UIM 03|2018

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs
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UIM 03|2018 Themenheft Kardiologie

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Brief des Herausgebers

Editorial

  • Vom Oberlecher Stoffwechselseminar
    Der Focus zum Themenbereich Endokrinologie und Stoffwechsel ermöglicht einen umfassenden Überblick über aktuelle Aspekte in der Diabetestherapie.
    Unter Bezugnahme auf die neuen Leitlinien der American Diabetes Association aus dem Jahr 2018 gilt für Patienten mit Typ-2-Diabetes – bei Nichterreichen der ...Weiterlesen ...

Seite der Gesellschaft

  • Präzisionsmedizin trifft Pneumologie

    Seit Oktober 2017 leitet Univ.-Prof. Dr. Marco Idzko die Klinische Abteilung für Pulmologie am Wiener AKH. Im Interview mit UNIVERSUM INNERE MEDIZIN betonte er die Bedeutung praxisnaher Ausbildung und interdisziplinärer Zusammenarbeit sowie die Chancen der individualisierten Medizin für sein Fach.

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Seite des niedergelassenen Internisten

Alles was Recht ist!

  • Mitverschulden des Patienten an Behandlungsfehler?

    Der Oberste Gerichtshof beschäftigte sich in dieser neuen Entscheidung mit der Frage, ob sich ein Patient ein Mitverschulden zurechnen lassen muss, wenn er aufgrund eines selbstverschuldeten Verkehrsunfalls behandlungsbedürftig wurde, dem Notarzt jedoch ein Behandlungsfehler unterlaufen ist.

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Angiologie

  • Highlights der 62. GTH-Jahrestagung

    DOAK stellen in der Behandlung der tumorassoziierten Thrombose eine gute Alternative zur konventionellen Therapie mit niedermolekularen Heparinen dar. Das Präparat Edoxaban nimmt hierbei aufgrund der aktuellen Datenlage eine Vorreiterposition ein.

    Für die Anwendung der DOAK bei atherosklerotischen Erkrankungen, wie Atherosklerose der peripheren Arterien der Extremitäten sowie der hirnver-sorgenden Arterien, kann keine generelle Behandlungsempfehlung ausge-sprochen werden.

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Rheumatologie

  • Reaktive Arthritis

    Die reaktive Arthritis ist eine sterile Gelenkentzündung, betrifft vorwiegend jüngere Erwachsene und zählt zu den seronegativen Spondarthritiden.

    Entscheidend ist neben einer genauen Anamnese eine zielgerichtete Diagnostik mitbestenfalls direktem Erregernachweis.

    Therapie der ersten Wahl sind NSAR bzw. Glukokortikoide. Bei Chronifizierung werden csDMARD gegeben; versagen diese, kommen Biologika zum Einsatz.

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  • Knochenszintigrafie bei Rheumaerkrankungen mit Gelenkbeteiligung

    Die Szintigrafie ermöglicht eine frühe Diagnose der Synovitis, noch bevor sie klinisch in Erscheinung tritt. In der klinischen Routine ist sie bei unklaren klinischen Symptomen hilfreich zur Beurteilung entzündlicher Gelenkprozesse.

    Die moderne SPECT/CT ist in der Abklärung des entzündlichen Rückenschmerzes etabliert. Sie ermöglicht eine frühe Diagnose der Sakroiliitis, Enthesitis sowie Facettengelenkarthritis mit – im Vergleich zu konventionellen Methoden – höherer Sensitivität und Spezifität.

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Steps forward

    Die Behandlung der Hämophilie A erfolgt prophylaktisch oder bei Bedarf, wobei die Wirksamkeit der Prophylaxe von der Dosis und dem Dosisintervall abhängt.

    Genotyp und Blutungsphänotyp sind miteinander assoziiert.

    Die neuen EHL-Konzentrate mit dem Potenzial, die Injektionsfrequenz zu senken, die Sicherheit zu erhöhen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, werden von vielen Patienten gewünscht und stellen für Hämophiliebehandler eine wesentliche Verbesserung der Therapie dar.

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  • Potenziale der Stammzelltherapie

    Allogene Stammzelltransplantation: Diese sehr erfolgreiche Form einer Leukämiebe­handlung mittels allogener – fremdspendervermittelter – Stammzelltransplantation wurde über mehrere Jahrzehnte entwickelt.

    Autologe Stammzelltransplantation: Dem Patienten werden eigene Blutstammzellen übertragen, die ihm zuvor – in der Phase der Remission – entnommen wurden. Einsatz bei der Behandlung des multiplen Myeloms und der Lymphome.

    Mesenchymale Stammzellen: Obwohl die Zelltherapie mit mesenchymalen Stammzellen den in die Anwendung gelegten Erwartungen nur zum Teil gerecht wurde, liegt in dieser Behandlung großes Potenzial. Zurzeit laufen über 500 Anwendungsstudien mit mesenchymalen Stammzellen bei unterschiedlichen Erkrankungen wie Arthrose, Herzinfarkt, COPD.

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Onkologie

  • Aktuelle Trends in der allogenen Stammzelltransplantation

    Bevorzugte Spender für eine allogene Stammzelltransplantation sind weiterhin passende Geschwister- oder Fremdspender.

    Alternativen bei dringlicher Transplantation sind HLA-kompatible (9/10) Fremdspender, Nabelschnurtransplantation und haploidente Familienspender, damit ist für fast alle Patienten ein potenzieller Spender verfügbar.

    Individuelle Erfahrung der Transplantzentren und ökonomische Überlegungen sind Teil der Entscheidungsfindung.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Promotion Dulaglutid (TRULICITY®) – Jetzt aus der Gelben Box verschreibbar!
    TRULICITY® (Wirkstoff: Dulaglutid) von Eli Lilly ist mit 1. Mai 2018 in der Gelben Box (RE1) des Erstattungskodex gelistet und steht somit Ärztinnen und Ärzten sowie PatientInnen zur Verfügung.
    Erstattet wird die TRULICITY®-1,5-mg-Fertigpen-Monatspackung (4 Stück) bei PatientInnen mit Diabetes Typ ...Weiterlesen ...
  • 1. Oberlecher Stoffwechselseminar: Raus aus dem Alltag
    Sehr geehrte Kolleginnen! Sehr geehrte Kollegen!
    Im vorliegenden Focus „Endokrinologie & Stoffwechsel“ berichten wir über die Inhalte des „1. Oberlecher Stoffwechselseminars“, welches von 29. 1. bis 1. 2. 2018 in Lech am Arlberg stattgefunden hat.
    Das Besondere an dieser DFP-zertifizierten ...Weiterlesen ...
  • Angewandte Diabetologie für die Praxis

    Für die HbA1c-Senkung stehen etablierte und neue Therapieoptionen zur Verfügung. Es wird eine nebenwirkungsarme Therapie ohne Hypoglykä-mien und ohne Gewichtszunahme angestrebt.

    Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung sollten bevorzugt eine Therapieoption mit positiven kardiovaskulären Outcomestudien erhalten.

    Bei Nichterreichen der Therapieziele unter einer oralen Therapie (inkl. GLP-1-Analoga) ist die Indikation für eine Insulintherapie gegeben – die basalinsulinunterstützte orale Therapie (BOT) ist ein einfacher und effektiver Einstieg in die Insulintherapie.

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  • Medikamentöse Diabetestherapie in speziellen Situationen

    Die antihyperglykämische Therapie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte entsprechend den individuellen Zielwerten, Komorbiditäten und Kontraindikationen ausgewählt werden. Eine gute Stoffwechseleinstellung von Beginn an ist essenziell.

    Bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko ist die alleinige HbA1c-Senkung nicht ausreichend; die Therapie sollte multifaktoriell sein und Substanzen mit nachweislich kardioprotektiver Wirkung beinhalten.

    Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Diabetestherapie sorgsam überwacht und angepasst werden; moderne Antidiabetika scheinen – neben Metformin – wesentliche Vorteile hinsichtlich Progression einer diabetischen Nephropathie zu haben.

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  • Adipositas, Insulinresistenz und Hormone

    Bei adipösen Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) ist aufgrund des höheren Risikos für Diabetes mellitus Typ 2, NASH und kardio-vaskuläre Ereignisse sowohl eine endokrinologische als auch eine internistische Betreuung notwendig. Ein oraler Glukosetoleranztest ist für alle Patientinnen mit PCOS empfohlen.

    Bei bestehender Indikation für eine Hormonersatztherapie und Berücksichtigung individueller Risikofaktoren überwiegt der Nutzen das Risiko.

    Bei gleichzeitigem Vorliegen von Adipositas permagna und Diabetes können neuere Medikamente Blutzucker und Gewicht senken. Bariatrische Operationen führen zu nachhaltiger Gewichts- und Blutzuckerkontrolle.

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  • Die Zukunft hat begonnen

    Neue Blutzuckermessgeräte sind im Vergleich zu herkömmlichen Systemen mit zahlreichen zusätzlichen Funktionen wie z. B. Mittelwert- und Trendberechnung sowie hoher Speicherkapazität ausgestattet.

    Als neue Optionen für orale Antidiabetika werden Fixkombinationen von Pioglitazon mit Alogliptin und Ertugliflozin mit Sitagliptin sowie der duale SGLT-1- und -2-Hemmer Sotagliflozin erwartet.

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  • Lipidstoffwechsel: ein Update

    Die Lipiddiagnostik dient der Risikostratifizierung und bildet die Basis für die Festlegung von Behandlungszielen.

    Die familiäre Hypercholesterinämie ist deutlich unterdiagnostiziert, obwohl sie mit einem hohen kardiovaskulären Risiko verbunden ist.

    Statinintoleranz sollte nicht überbewertet werden; bei entsprechenden – vor allem muskulären – Symptomen sollte aber durchaus daran und an die Umstellung auf Alternativen gedacht werden.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • Formula-Diäten bei hepatologischen Erkrankungen

    Zeitlich begrenzt können Formula-Diäten bei hepatologischen Erkrankungen wie Fettleber (Steatosis hepatis) eine effiziente Therapiemaßnahme darstellen.

    Für nachhaltige Effekte muss im Anschluss allerdings eine langfristige Umstellung des Ernährungs- und auch Bewegungsverhaltens erfolgen.

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  • ECCO 2018 – die Kongresshighlights

    Integrin-Antagonist Vedolizumab zeichnet sich durch gute Effektivitätsdaten aus.

    Der oral bioverfügbare JAK-Inhibitor Tofacitinib hat bei schwer zu behandelnden anti-TNF-alpha-refraktären Colitis-Ulcerosa-Patienten das Potenzial, eine therapeutische Lücke zu schließen.

    Effektivität und Sicherheit der TNF-α-Blocker Infliximab und Adalimumab sind weiterhin gut untermauert.

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Geriatrie

  • Forum für Geriatrie und Gerontologie Bad Hofgastein 2018

    Interaktionen zwischen demenzkranken Menschen finden viel häufiger statt als angenommen.

    Erleben des Delirs wird bei wesentlich weniger Betroffenen vergessen als angenommen.

    Alterstraumatologie: Protein S-100B als hilfreicher Parameter, um relevante intrakranielle Pathologien auszuschließen und damit die Zahl von CT-Untersuchungen zu reduzieren; exzessive Zunahme der hüftnahen Frakturen bis 2050 macht alterstraumatologische Kurzassessments notwendig.

    Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit kann sich im Verlust von bis zu 3 Lebensjahren manifestieren.

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Nephrologie

  • Diuretika und Hypertonie

    Diuretika werden häufig für die Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt, senken effektiv den Blutdruck und können so das kardiovaskuläre Risiko reduzieren.

    Für Diuretika vom Typ der Thiazide, Chlorthalidon und Indapamid, gilt laut ESC-Leitlinien 2013 eine Klasse-IA-Empfehlung für die Mono- und Kombinationstherapie.

    Bei schwer einstellbaren Patienten sollte man an kaliumsparende Diuretika als Alternative denken.

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  • Chronische Nierenerkrankungen und Ernährung

    Bei nephrologischen Patienten steht die Erhaltung der Eiweiß- und Energiespeicher durch eine gezielte Eiweiß- und Kalorienzufuhr im Vordergrund.

    Ernährungsmaßnahmen behandeln bestimmte Komorbiditäten, den Hydrations-zustand, Elektrolytstörungen, den Hyperparathyreoidismus, die metabolische Azidose sowie Harnsteine.

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Infektiologie

  • Management bei Norovirus-Ausbruch

    Noroviren sind weltweit die häufigsten viralen Gastroenteritis-Erreger, Einzelfälle im Krankenhaus sind nicht vermeidbar.

    Durch strikte Patientenisolierung und gezielte Hygienemaßnahmen können Norovirus-Ausbrüche weitgehend verhindert werden.

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Schmerzmedizin

  • Aktuelle Aspekte Schmerz + Genetik

    Anhand von Zwillingsstudien kann man den genetischen Beitrag zur Ausbildung chronischer Schmerzsyndrome erfassen.

    Genetische Typisierungen vor dem Beginn einer Schmerztherapie sind mit verbesserter Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen verbunden.

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Kardiologie

  • Neue Outcome-Daten zu Alirocumab

    Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse mit Alirocumab belegt und – ebenso wie das gute Sicherheitsprofil – rezent bestätigt.

    Größter Nutzen bei Ausgangs-LDL von > 100 mg/dl.

    Es kann von einem Klasseneffekt der PCSK9-Hemmer ausgegangen werden.

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  • Myokardinfarkt nach Influenza – ein signifikanter Zusammenhang

    Zwischen respiratorischen Infektionen – allen voran Influenza – und akutem Myokardinfarkt besteht eine signifikante Assoziation.

    Eine neue Studie zeigt: Direkt nach einer Influenza-Infektion (innerhalb von 7 Tagen nach positivem Influenza-Befund) war das Risiko für einen Myokardinfarkt 6-fach erhöht.

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  • Impfungen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen

    Als besondere Risikogruppe benötigen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen neben adäquater Therapie auch eine optimale Impfprophylaxe.

    Dazu gehören insbesondere die Influenza- und Pneumokokkenimpfung, da diese Infektionen für Personen mit kardiovaskulärer Vorerkrankung verheerende Folgen haben können.

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Palliativmedizin

  • Containment als professionelle Grundlage der palliativen Begleitung

    Das Mitaushalten von Situationen mit wenig Handlungsspielraum und das Mittragen damit einhergehender belastender Emotionen – im Sinne des ursprünglich psychotherapeutisch geprägten Begriffes „Containment‟ – ist eine wichtige und sehr fordernde Leistung in Palliativbetreuungen.

    Schwer kranken Menschen und ihrem Umfeld wird dadurch ein Rahmen zur Bewältigung einer oft unerträglich scheinenden Lebenssituation geboten.

    Vonseiten der professionell Begleitenden erfordert dies ein hohes Maß an Resilienz und ein ruhiges Aufsuchen der gerade noch möglichen Handlungsspielräume.

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Pneumologie

  • Neues über die Abklärung der Belastungsdyspnoe

    Die Erfassung der pulmonalen Belastungshämodynamik ist bei der Abklärung der Belastungsdyspnoe sehr hilfreich.

    Eine pathologische pulmonale Belastungshämodynamik wird (vereinfacht) durch einen raschen Anstieg des pulmonal arteriellen Drucks während geringer Belastung (bei geringem Anstieg des Herzzeitvolumens) definiert.

    Die häufigsten Ursachen einer pathologischen Belastungshämodynamik sind linkskardialer, pulmonaler oder pulmonal vaskulärer Genese, oder es handelt sich um eine Kombination dieser Faktoren.

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Themenheft: 20. Jubiläumskongress der Kardiologie in Innsbruck

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    im Namen des Organisationskomitees darf ich mich neuerlich für Ihre Teilnahme und Ihr Interesse am 20. Jubiläums-Kardiologie-Kongress in Innsbruck bedanken! Es war wiederum unsere klare Absicht, die gelebte Kooperation zwischen niedergelassenem Bereich und der Zentrumsmedizin darzustellen. In den durchgeführten 8…

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  • Interdisziplinäres Herzinsuffizienz-Zentrum Tirol

    Die akute Herzinsuffizienz ist eine häufige, teure und mit einer hohen Mortalität behaftete Erkrankung.

    Eine Verbesserung der Versorgung ist durch die Einrichtung von strukturierten Versorgungseinheiten und Behandlungsabläufen möglich, ähnlich wie für das akute Koronarsyndrom.

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  • Das rechte Herz – die große Herausforderung

    Eine rechtsventrikuläre Dysfunktion wird am besten echokardiografisch diagnostiziert, bestimmt wesentlich die Prognose einer Herzinsuffizienz und beeinflusst Sekundärorganschäden der Niere und Leber.

    Eine konsequente Behandlung von Risikofaktoren und eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie vermindern die Progression.

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  • Stabile KHK: welche präinvasive Diagnostik wann?

    Als präinvasive Diagnostik bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) werden sämtliche diagnostische Schritte vor der Koronarangiografie („Herzkatheter‟) bezeichnet.

    Vor Durchführung eines Herzkatheters sollte genau überlegt werden, ob und welche nicht- invasive Untersuchung für die weitere Planung der Therapiestrategie des individuellen Patienten hilfreich ist.

    Dazu sind sowohl die genaue Anamnese, die Befunde und die Konstitution des Patienten in Betracht zu ziehen wie auch die Kenntnis der Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden erforderlich.

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  • Patienten mit Bradykardie

    Bei Verdacht auf Bradykardie ist eine passende Form der EKG-Dokumentation zu wählen. Reversible Ursachen sind auszuschließen bzw. zu behandeln.

    Indikation zur Schrittmacher-(SM-)Therapie: Bei einem Sinusknotensyndrom ist eine eindeutige Symptom-Bradykardie-Korrelation oder eine Pause > 6 Sekunden für eine SM-Implantation gefordert. Infrahisäre AV-Blockierungen sind – egal ob symptomatisch oder asymptomatisch – eine klare SM-Indikation.

    Die Antikoagulation betreffend ist zu beachten: orale Antikoagulation und SM-Implantation → kein Heparinbridging.

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  • Perkutane Koronarintervention vs. Placebo bei stabiler Angina Pectoris

    Die Verringerung der Symptomlast bei Patienten mit stabiler Angina Pectoris ist das erklärte Ziel der perkutanen Koronarintervention (PCI). Zahlreiche Beobachtungen aus der Praxis zeigten, dass dieses Ziel mit dem Eingriff scheinbar auch erreicht wird.

    Anders die aktuelle ORBITA-Studie: Hinsichtlich der symptomatischen Wirkung – gemessen an der Verbesserung der körperlichen Belastungsfähigkeit – konnte kein signifikanter Unterschied zwischen echter PCI und PCI-Simulation nachgewiesen werden.

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  • Indikation zur Koronarangiografie nach Reanimation

    Herz-Kreislauf-Stillstände sind auch ohne Nachweis von ST-Strecken-Hebungen im EKG häufig auf eine koronare Perfusionsstörung zurückzuführen.

    Die Indikation zur invasiven Koronarangiografie reanimierter Patienten sollte deshalb bei Fehlen signifikanter Komorbiditäten und offensichtlich nichtkardialer Ursachen sehr großzügig gestellt werden.

    Die akute Durchführung einer Koronarangiografie ist mit einer Verbesserung der Mortalität und des neurologischen Outcomes assoziiert.

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  • Behandlung von Aortenklappen-Erkrankungen

    Die Behandlung der Aortenstenose soll nur in Herzklappenzentren mit Chirurgie, interventioneller Kardiologie und ausreichender Bildgebungskompetenz durchgeführt werden.

    Chirurgische oder katheterbasierte Behandlung?
    – niedriges Risiko → chirurgischer Klappenersatz
    – hohes Risiko→ Chirurgie oder TAVI
    – inoperable Patienten mit nachweislichem Benefit→ TAVI

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  • Mitralklappe: Neues aus den ESC/EACTS-Guidelines 2017

    Das „Heart Team‟ wird erstmals in den ESC/EACTS-Guidelines eingeführt und definiert sowie ein „Heart Valve Center‟ als Referenzzentrum gefordert.

    Die Operationsempfehlung bei asymptomatischer Mitralinsuffizienz wird auf Klasse IIa („should be considered‟) hochgestuft.

    Eine interventionelle Edge-to-Edge-Plastik für inoperable Patienten und solche mit Höchstrisiko wird bedingt empfohlen (Klasse IIb; „may be considered‟).

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  • Die lange vergessene Trikuspidalklappe

    Die Beurteilung der Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) beschränkt sich nicht ausschließlich auf das Ausmaß der Insuffizienz, sondern zieht Ringdilatation und Koaptationsstörung der Segel mit ein.

    Was den Zeitpunkt der Operation betrifft, gilt: je früher, desto besser.

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  • Die Pulmonalklappe im Blickpunkt

    Primäre hämodynamisch relevante Pulmonalklappenvitien bei Erwachsenen sind sehr selten. Meist sind sie angeboren und manifestierensich klinisch schon im Kindesalter.

    Die Therapie der Wahl bei Pulmonalklappenstenosen ist die Ballondilatation, bei Pulmonalklappeninsuffizienz oder kombinierten Vitien die perkutane Klappenimplantation. Dies gilt auch für degenerierte Homografts in Pulmonal-klappenposition bei Zustand nach Ross-Operation wegen Aortenklappenstenose.

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  • Venöse Thromboembolie

    Die venöse Thromboembolie (VTE) ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache.u Für die Behandlung der VTE sollten heutzutage bevorzugt direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) verwendet werden.

    HOKUSAI VTE Cancer zeigt erstmals die Nichtunterlegenheit eines DOAK gegenüber der Standardtherapie mit niedermolekularem Heparin in der Behandlung der tumorassoziierten VTE.

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  • Lysetherapie – Indikationen bei Pulmonalembolie

    Bei einer Pulmonalembolie mit Schock oder Hypotonie (= Hochrisikogruppe) sollte unmittelbar eine Reperfusion, in den meisten Fällen mittels systemischer Lysetherapie, durchgeführt werden.

    Für Patienten mit intermediär hohem Risiko stehen heute systemische und kathetergesteuerte Lysetherapien mit reduzierter Dosis zur Verfügung, deren zu erwartender Benefit sorgfältig gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden muss.

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  • KHK – eine „Vaskulitis“-Erkrankung

    Atherosklerose ist eine inflammatorische Erkrankung.

    Canakinumab ist der erste antiinflammatorische Antikörper, der eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten nach Myokardinfarkt bewirken konnte.

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  • Management von septischen kardiologischen Patienten

    Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, hervorgerufen durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion.

    Das Herz zeigt häufig eine reversible septische myokardiale Dysfunktion. Vorbeste­hende Herzerkrankungen verstärken die Folgen dieser Funktionsstörung.

    Eine koronare Herzerkrankung kann z. B. zu einem regionalen Sauerstoffdefizit beitragen, eine Herzinsuffizienz oder Klappenerkrankungen können raschzu einem Mischbild eines kardiogenen und septischen Schocks führen.

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  • Apixaban (Eliquis®) – Orale Antikoagulation: Alter, Multimorbidität und Polymedikation

    Viele Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, die eine orale Antikoagulation benötigen, sind älter, polymorbid und/oder stehen unter Polymedikation. Dennoch können sie von einer Therapie mit Apixaban im Vergleich zu Warfarin profitieren.

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  • Device-Infektionen

    Cardiac-implantable-electronic-Device-(CIED-)Infektionen sind potenziell lebens­bedrohliche Komplikationen, die den Patienten lange hospitalisieren und sehr hohe Kosten verursachen.

    Die Beachtung relevanter Risikofaktoren und die Umsetzung scheinbar einfacher Maßnahmen senkt das perioperative Risiko für Infektionen nach Herzschrittmacher- oder Defibrillator-Implantationen deutlich.

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