Von der EKG-Dokumentation zur Therapieentscheidung

Herzrhythmusstörungen können zu sehr unterschiedlichen Beschwerden führen – von leichtem Unwohlsein bis zur Synkope. Auch Unruhe oder Dyspnoe können eine Herzrhythmusstörung zur Ursache haben.

Abklärung von Herzrhythmusstörungen

Zur weiteren Diagnostik und Therapie ist eine EKG-Dokumentation unumgänglich. Klassischerweise stehen dafür in der Klinik das 12-Kanal-EKG, das Langzeit-EKG bis 72 Stunden und der externe Ereignisrekorder mit intermittierender EKG-Aufzeichnung zur Verfügung.
Erfreulicherweise haben viele junge Patient:innen eine Möglichkeit der Rhythmusdokumentation schon in ihrer Hosentasche oder auf ihrem Handgelenk, nämlich tragbare elektronische Consumer-Geräte mit Möglichkeit der Erfassung von Biosignalen („wearables“, beispielsweise Pulsuhren). Einige Wearables können ein 1-Kanal-EKG ableiten, das über eine ausreichende Qualität verfügt, um Rhythmusstörungen zu diagnostizieren. Dem steht der Nachteil entgegen, dass viele dieser Geräte auch über Arrhythmiealarme verfügen, die bei Artefakten anschlagen und zu Verunsicherung führen können.
Bei seltenen, kurzen Beschwerden oder transientem Bewusstseinsverlust (Synkope) bietet sich zur weiteren Abklärung ein Looprekorder an, der in einem kleinen Eingriff unter die Haut implantiert wird und den Herzrhythmus für bis zu 5 Jahre kontinuierlich überwacht. Er ist auch eine Option zur Erfassung von asymptomatischem Vorhofflimmern bei Patient:innen mit Insult und fraglich embolischer Genese.

Formen von Herzrhythmusstörungen

Häufige Rhythmusstörungen bei jüngeren Patient:innen (< 60 Jahre) sind einzelne Extraschläge (supraventrikulär/ventrikulär), oder Kreisbahntachykardien (AV-Knoten-Reentry-Tachykardie oder AV-Reentry-Tachykardie), die sich meist als plötzlich beginnende Schmalkomplextachykardie mit einer Herzfrequenz von 150–200/min manifestieren. Bei älteren Patient:innen sind hingegen Vorhofflimmern und Vorhofflattern die häufigsten Rhythmusstörungen. Da sich die meisten dieser Rhythmusstörungen sehr gut mittels Ablation oder medikamentöser antiarrhythmischer Therapie behandeln lassen, ist zur weiteren Abklärung die Vorstellung an einer kardiologischen oder rhythmologischen Abteilung vorteilhaft.

Bei symptomatischen, bradykarden Rhythmusstörungen ist in den meisten Fällen nach Ausschluss von reversiblen Ursachen (z.B. Elektrolytstörungen, bradykardisierende Medikation) eine Schrittmacherimplantation anzudenken. Um Komplikationen bei jahrzehntelanger Schrittmachertherapie zu verhindern, werden mittlerweile bei jüngeren Patient:innen (< 40 Jahre) neue Verfahren entwickelt, die vor allem bei schwerer vasovagaler Synkope die Schrittmachertherapie in Zukunft obsolet machen sollen (Kardioneuroablation).

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern, das als ungeordnete Erregung des Vorhofs definiert wird, ist die häufigste relevante Rhythmusstörung und tritt meist in höherem Alter auf. Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung ist eine Verdopplung der Prävalenz innerhalb der nächsten Jahrzehnte zu erwarten. Für eine effektive Therapie von Vorhofflimmern wird in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft das CARE-Konzept propagiert, das in den folgenden Absätzen erläutert wird.

C: Komorbiditäten und Risikoevaluation. Bei Erstdiagnose sollte eine erweiterte Diagnostik mit Erfassung von potenziell reversiblen Ursachen wie z. B. Elektrolytstörungen oder Schilddrüsenerkrankungen erfolgen – zudem eine Echokardiografie zum Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse wird mittels adaptierten CHA2DS2-VA-Scores erfasst, der folgende Punkte beinhaltet:

• Herzinsuffizienz (1 Punkt)
• Hypertonie (1 Punkt)
• Alter ≥ 75 Jahre (2 Punkte)
• Diabetes mellitus (1 Punkt)
• Insult, transitorisch ischämische Attacke oder Thromboembolie (2 Punkte)
• Vaskuläre Erkrankung (1 Punkt), z. B. periphere Verschlusskrankheit, Aortenatheromatose oder Myokardinfarkt
• Alter 65–74 Jahre (1 Punkt)

A: Abwehr von Schlaganfall und Thromboembolie. Ab einem CHA2DS2-VA-Score von 1 soll die Einleitung einer Antikoagulation erwogen werden, sofern keine Kontraindikationen dagegen sprechen; ab 2 Punkten wird sie zur Reduktion von Schlaganfällen klar empfohlen. Bei Ersteinstellung wird die Verwendung eines direkten oralen Antikoagulans (DOAK) empfohlen (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban).

R: Reduktion von Beschwerden durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle. Vorhofflimmern hat eine individuell sehr unterschiedliche Symptomatik: Während die Rhythmusstörung bei manchen Patient:innen zu starken Beschwerden oder sogar zu kardialer Dekompensation führen kann, spüren andere sie gar nicht. Bei unklarem Beginn von Vorhofflimmern ist die Erfassung der Beschwerden jedoch oft gar nicht so leicht, da manche Patient:innen ihre reduzierte Belastbarkeit beispielsweise auch ihrem Alter oder ihrer Lebenssituation zuschreiben. Deshalb empfehlen die Leitlinien zur Erfassung der tatsächlichen Beschwerden die einmalige Normalisierung des Herzrhythmus (z. B. durch elektrische Kardioversion).Bei symptomatischem Vorhofflimmern steht für die Behandlung der Wunsch der Patient:innen im Vordergrund: Neben der medikamentösen antiarrhythmischen Therapie kann mittels Pulmonalvenenisolation die Rhythmusstörung effektiv und nebenwirkungsarm behandelt werden. Eine Vorstellung an einer kardiologischen oder rhythmologischen Abteilung wird empfohlen.

E: Evaluation und dynamisches Assessment. Da sich Komorbiditäten und Risikofaktoren sowie Beschwerden jederzeit ändern können, werden regelmäßige Kontrollen zur Überprüfung des aktuellen Therapieregimes empfohlen. Beispielsweise steigt mit höherem Alter das Thromboembolierisiko deutlich an, was bei älteren Patient:innen ab 75 Jahren selbst ohne Komorbiditäten eine Antikoagulation klar rechtfertigt. Zudem ist die Dosierung der DOAK von der Nierenfunktion abhängig.

Zusammenfassung

Eine effektive Behandlung von Herzrhythmusstörungen gelingt durch eine schnelle Diagnose mittels EKG, eine Ursachenabklärung und die leitliniengerechte Therapie. In vielen Fällen kann eine interventionelle Therapie die Beschwerden lindern.