Hypermenorrhö, Schmerz und Subfertilität

Bis zu 80 % der Frauen entwickeln im Laufe ihres Lebens Myome, viele bleiben asymptomatisch. Behandlungsbedürftig werden sie beim Auftreten von Hypermenorrhö, Schmerzen, Drucksymptomen oder bestehendem Kinderwunsch.

Diagnostik – die Grundlage jeder Therapieentscheidung

Eine sorgfältige Anamnese, bimanuelle Untersuchung und versierter transvaginaler Ultraschall sind für die Diagnosestellung meist ausreichend. Eine MRT ist nur in Ausnahmefällen, wie bei sehr großen Befunden, oder zur präoperativen Planung komplexer Situationen sinnvoll. Zur exakten Beurteilung der Myomlage in Relation zum Cavum kann die Hydrosonografie wertvolle Zusatzinformationen liefern.

Therapierelevant ist neben der Größe vor allem die Lage (Abb.): Submuköse Myome (FIGO-Klassifikation 0–2) deformieren häufig das Cavum und sind oft mit Hypermenorrhö und Fertilitätsproblemen assoziiert. Intramurale Myome (FIGO 3–4) können Kontraktilität und Blutungsverhalten beeinflussen, während subseröse Myome (FIGO 5–7) eher durch raumfordernde Symptome auffallen.

Nicht jedes Myom muss behandelt werden – ausschlaggebend ist die Klinik.

Abb.: Häufige Lokalisationen von Uterusmyomen

Medikamentöse Therapieoptionen: Blutungskontrolle

In Abwesenheit von Kinderwunsch zielt die medikamentöse Therapie in erster Linie auf die Kontrolle der Hypermenorrhö und begleitender Schmerzsymptome ab. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva werden häufig eingesetzt. Sie können die Blutungsstärke reduzieren, beeinflussen jedoch die Myomgröße kaum. Kontraindikationen, insbesondere thromboembolische Risiken, sind konsequent zu berücksichtigen.

Levonorgestrelhaltige Intrauterinsysteme sind effektiv bei Hypermenorrhö, stoßen jedoch bei cavumverformenden submukösen Myomen an ihre Grenzen. Tranexamsäure bietet eine hormonfreie Option. Sie wirkt rein symptomatisch, kann aber insbesondere bei zyklusabhängiger starker Blutung Entlastung bringen.

GnRH-Agonisten stellen die effektivste Therapie dar. Sie reduzieren Blutung und Myomvolumen effektiv, sind jedoch aufgrund hypoöstrogener Nebenwirkungen nur zeitlich begrenzt einsetzbar. Präoperativ oder zur kurzfristigen Stabilisierung sind sie weiterhin wertvoll. Ein wesentlicher Fortschritt der letzten Jahre sind orale GnRH-Antagonisten in Kombination mit Add-back-Therapie. Der rasche Wirkungseintritt, die gute Steuerbarkeit und die orale Einnahme erleichtern den Einsatz erheblich. Die Datenlage zeigt eine deutliche und anhaltende Reduktion des Blutverlustes und der Schmerzen bei guter Verträglichkeit. Für manche Patientinnen stellt diese Therapieoption eine relevante Erweiterung unseres Spektrums dar.

Chirurgische Optionen

Die chirurgische Therapie des Uterus myomatosus richtet sich primär nach Symptomatik, Kinderwunsch, Größe, Anzahl und Lokalisation der Myome sowie dem Alter der Patientin.

Organerhaltend steht die Myomektomie im Vordergrund, die hysteroskopisch bei submukösen Myomen, laparoskopisch oder offen abdominal bei intramuralen bzw. subserösen Myomen durchgeführt werden kann.

Bei abgeschlossener Familienplanung oder ausgeprägter Symptomatik stellt die Hysterektomie die definitive Therapie dar, wobei der Zugang (vaginal, laparoskopisch, laparoskopisch assistiert oder abdominal) von Uterusgröße, Voroperationen und Begleitpathologien abhängt. Minimalinvasive Techniken bieten Vorteile in der perioperativen Morbidität und sollten nach Möglichkeit bevorzugt zum Einsatz kommen. Im spezialisierten Setting können heutzutage die meisten Eingriffe minimalinvasiv erfolgen.

Als minimalinvasive interventionell-radiologische Alternative kann eine uterine Arterienembolisation erwogen werden, wenngleich sie bei Kinderwunsch kontrovers diskutiert wird. Neuere, selektive Verfahren wie die fokussierte Ultraschalltherapie (MRgFUS) oder die radiofrequenzbasierte Ablation bieten für ausgewählte Patientinnen zusätzliche Optionen mit Versprechen für die Zukunft, sind jedoch hinsichtlich Langzeitevidenz und Reproduktionsoutcomes limitiert.

Myome und Kinderwunsch

Submuköse und cavumdeformierende Myome können die Implantation beeinträchtigen und stehen im Verdacht, das Fehlgeburtsrisiko zu erhöhen. Auch größere intramurale Myome werden kritisch diskutiert.

Bei symptomatischen Patientinnen mit Kinderwunsch ist die uteruserhaltende Myomektomie weiterhin der Goldstandard: hysteroskopisch bei intrakavitären/submukösen Myomen, laparoskopisch oder abdominal bei intramuralen oder subserösen Befunden.

Entscheidend ist eine sorgfältige Rekonstruktion des Myometriums, um die uterine Integrität für eine spätere Schwangerschaft zu gewährleisten. Eine generelle prophylaktische Entfernung asymptomatischer Myome ist nicht angezeigt, sollte jedoch bei subfertilen Patientinnen mit großen oder cavumdeformierenden Myomen erwogen werden.