Lipidmanagement ohne Umwege

Atherosklerose ist ein lebenslanger Prozess: Apolipoprotein-B-haltige Lipoproteine, insbesondere Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C), lagern sich in der Gefäßwand ab, fördern Entzündung und Plaqueprogression. LDL ist damit kein bloßer Marker, sondern ein direkt beeinflussbarer Treiber des Risikos für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen. Die Senkung von LDL ist die wirksamste präventive Maßnahme.

Metaanalysen randomisierter Studien zeigen: Pro 1 mmol/l LDL-Absenkung sinkt das Risiko für vaskuläre Ereignisse um etwa 20–22%. Entscheidend ist daher nicht nur der Ausgangswert, sondern die erreichte Reduktion.

Risikoadaptiert behandeln

Die Therapie richtet sich konsequent nach dem individuellen Risiko. In der Primärprävention erfolgt die Abschätzung über SCORE2 beziehungsweise SCORE2-OP. Die Zielwerte sind klar definiert:

• sehr hohes Risiko: mindestens 50%ige Reduktion und LDL < 55 mg/dl
• hohes Risiko: mindestens 50%ige Reduktion und LDL < 70 mg/dl
• moderates Risiko: LDL < 100 mg/dl
• niedriges Risiko: LDL < 116 mg/dl

Bei wiederholtem Ereignis innerhalb von 2 Jahren (extremes Risiko) kann ein Zielwert <40 mg/dl erwogen werden.

Wer genauer hinschauen sollte

Sehr hohe LDL-Werte, frühe Ereignisse oder eine positive Familienanamnese sollten an eine familiäre Hypercholesterinämie denken lassen. Lipoprotein(a) sollte einmalig bestimmt werden; erhöhte Werte gelten als zusätzlicher Risikofaktor und erfordern eine konsequentere LDL-Senkung.

Therapie ohne Verzögerung

Statine bleiben die Basistherapie. Hochintensive Statine senken LDL um etwa 50 % oder mehr. Wird das Ziel damit nicht erreicht oder ist rechnerisch nicht erreichbar, sollte früh kombiniert werden.
Ezetimib reduziert die Cholesterinaufnahme im Darm und senkt LDL zusätzlich um etwa 20–25 %.
Bei weiterem Bedarf kommen PCSK9-Inhibitoren zum Einsatz, die LDL deutlich senken und kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren.
Inclisiran, eine Small-interfering-Ribonukleinsäure, ermöglicht eine effektive LDL-Senkung bei halbjährlicher Applikation.
Bempedoinsäure ist eine Option für Patient:innen mit Statinintoleranz und zeigt ebenfalls eine Reduktion von LDL und kardiovaskulären Ereignissen.
Bei erhöhten Triglyzeridwerten kann ergänzend Icosapent-Ethyl eingesetzt werden.

Akutes Koronarsyndrom:früh handeln

Nach einem akuten Koronarsyndrom sollte die Therapie bereits während der Hospitalisierung intensiviert werden. Bei zu erwartender Zielverfehlung ist eine Kombination aus hochintensivem Statin und Ezetimib frühzeitig sinnvoll. Eine Kontrolle nach 4–6 Wochen ist entscheidend.

Kontrolle und Adhärenz

Regelmäßige Kontrollen bis zur Zielerreichung sind essenziell, danach meist jährlich. Die Alanin-Aminotransferase (ALT) wird vor Therapiebeginn und einmalig nach Beginn oder Dosissteigerung bestimmt. Muskelsymptome sollten strukturiert abgeklärt werden. In vielen Fällen ist eine Fortführung der Therapie in angepasster Form möglich.