Wenn Schwitzen zur Erkrankung wird

Rund 5 % der globalen Bevölkerung leiden an primärer Hyperhidrose, von denen 45 % von der primären axillären Hyperhidrose (PAHH) betroffen sind – das heißt, die übermäßige Schweißproduktion findet ausschließlich im Bereich der Achseln statt. Obwohl die primäre Hyperhidrose häufig mit einem großen Leidensdruck assoziiert ist, suchen nur 27 % der Betroffenen ärztliche Hilfe. Die primäre Hyperhidrose kann zu erheblichen sozialen und beruflichen Einschränkungen und damit zu einer ausgeprägten Verminderung der Lebensqualität führen.

Diagnose der PAHH

Die Diagnose der PAHH erfolgt anhand von Anamnese, Klinik und ergänzenden Tests zur Größe des betroffenen Areals und zur Schweißmenge unter den Achseln. Es gibt keinen allgemeingültigen Labor- oder Messwert, mit dessen Hilfe das Vorliegen einer Hyperhidrose bewiesen oder ausgeschlossen werden könnte. Bei Erstvorstellung sollte eine sekundäre Hyperhidrose ausgeschlossen werden. Hierfür wird mancherorts die Abnahme bestimmter Laborparameter (Schilddrüsenwerte, Katecholamine, HbA_1c) und gerade bei nächtlichem vermehrtem Schwitzen ein Tumorausschluss mittels Blutabnahme und Bildgebung empfohlen.

Kriterien für die Diagnose der PAHH beinhalten fokales (axilläres), sichtbares übermäßiges Schwitzen über mehr als 6 Monate ohne erkennbare Ursache sowie zumindest 2 der folgenden Faktoren:

• temperaturunabhängiges, unvorhersehbares und nicht willentlich kontrollierbares Schwitzen
• symmetrisches Schwitzen ausschließlich unter den Achseln
• Beeinträchtigungen im Alltag
• Auftreten zumindest einmal wöchentlich
• Alter bei Erstmanifestation < 25 Jahre
• kein Nachtschweiß
• positive Familienanamnese

Neben klinischen Symptomen ist vor allem die Einschränkung der Lebensqualität für die Diagnose der Erkrankung wichtig. In Studien, aber auch in der täglichen Praxis werden häufig validierte Fragebögen eingesetzt, um die Einschränkung der Lebensqualität zu dokumentieren, womit auch das Ansprechen auf eine Behandlung erfasst werden kann.

Gegebenenfalls können weitere Tests in der Diagnostik der PAHH eingesetzt werden. So lässt sich mithilfe des Jod-Stärke-Tests nach Minor der aktiv sezernierende Bereich in den Axillen farblich abgrenzen. Der Test erlaubt keine quantitativen Aussagen und wird meist nur verwendet, wenn das Areal des vermehrten Schwitzens nicht sicher definiert werden kann. Eine quantitative Bestimmung der Schweißmenge ist mittels Gravimetrie möglich, was in kontrollierten Therapiestudien hilfreich ist, um die Schweißmenge der Proband:innen vor und nach Therapie zu dokumentieren. Einheitliche Richtwerte, um zwischen Norm- und Hyperhidrose zu unterscheiden, gibt es allerdings nicht.

Therapie der PAHH

Zur Behandlung der PAHH stehen einige Therapieoptionen zur Verfügung, wobei die Auswahl der Behandlungsmethode individuell auf die Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt werden sollte. Oft ist die primäre Hyperhidrose eine zeitlich limitierte Erkrankung und auf die Pubertät oder das frühe Erwachsenenalter begrenzt, was bei der Wahl der Intervention berücksichtigt werden sollte.

Die Leitlinien empfehlen ein stufenweises Vorgehen, beginnend mit einer topischen Therapie. Bei Unverträglichkeit einer Behandlungsform oder ungenügender Wirkung ist ein Wechsel der Intervention möglich. Auch können einige Behandlungsformen bei unzureichender Effektivität einer Monotherapie miteinander kombiniert werden. Die Reihenfolge in dieser Aufzählung gibt auch die Reihenfolge der klinischen Anwendung vor, die ggf. individuell abgewandelt werden kann.

Topische Antiperspiranzien. Eine topische Therapie mit Antiperspiranzien (z.B. Aluminiumchlorid-Hexahydrat) reduziert den Schweißfluss, indem sie die Ausführungsgänge der ekkrinen Schweißdrüsen blockieren. Wie alle topischen Präparate sollten sie abends aufgetragen werden, auch wenn Patient:innen mit primärer Hyperhidrose normalerweise nicht unter Nachtschweiß leiden. Da die Wirkung der Aluminiumsalze verzögert eintritt, empfehlen die Leitlinien, den Behandlungsversuch auf mehrere Wochen auszudehnen. Seit einigen Jahren wird ein möglicher Zusammenhang von Aluminiumsalzen in kosmetischen Produkten mit der Erhöhung des Risikos für Brustkrebs und Morbus Alzheimer diskutiert. Bisher gibt es aber keine epidemiologischen Studien, die diese Assoziation bestätigen. Trotzdem rät das Österreichische Gesundheitsministerium, die Aluminiumaufnahme möglichst zu vermeiden, indem aluminiumfreie Deodorants verwendet werden. Weiters sollten Deodorants und Antitranspiranzien mit aluminiumhaltigen Inhaltsstoffen nicht auf verletzte bzw. gereizte Haut oder unmittelbar nach einer Rasur aufgebracht werden.

Topische Anticholinergika. Seit 2022 steht das Anticholinergikum Glycopyrroniumbromid (GPB) als 1%ige Creme zur topischen Behandlung der PAHH zur Verfügung. Die muskarinergen Acetylcholin-Rezeptoren (mACh-Rezeptoren) auf den ekkrinen Schweißdrüsen werden durch den Transmitter Acetylcholin stimuliert, und dadurch wird die Schweißproduktion angeregt. Anticholinergika wie GBP blockieren die mACh-Rezeptoren kompetitiv, sodass die Wirkung von Acetylcholin reduziert wird. Für die ekkrinen Schweißdrüsen bedeutet diese kompetitive Rezeptorblockade eine reduzierte Schweißbildung. Im Gegensatz zu systemischen Anticholinergika verfügt die topische Formulierung über ein deutlich günstigeres Sicherheitsprofil, da kaum systemische Nebenwirkungen auftreten. In Studien erwies sich die 1%ige GPB-Creme als sicher und gut verträglich.

Leitungswasseriontophorese. Die Leitungswasseriontophorese ist ein Verfahren der Elektrotherapie, bei dem mithilfe von Wasserbädern oder feuchten Elektroden kontinuierliche oder hochfrequent gepulste Gleichströme durch definierte Hautareale geleitet werden. Nach mehrfacher Anwendung führt der dabei initiierte Ionenstrom zu einer deutlichen Reduktion der Schweißproduktion im behandelten Areal ohne Schädigung der Schweißdrüsen oder anderer Strukturen.

Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A. Die intrakutane Injektion von Botulinumtoxin A unter die Achseln zählt zu den effektivsten Methoden, um eine Reduktion des übermäßigen Schwitzens zu erreichen. Botulinumtoxin A blockiert nachhaltig die Freisetzung von Acetylcholin aus der Synapse, sodass die ekkrinen Schweißdrüsen nicht mehr stimuliert werden. Die Schweißproduktion wird durch die Therapie zunächst sehr stark reduziert. Durch das Sprouting der Neuronen kommt es nach einer bestimmten Zeit (3 bis 6 Monate) zu einer erneuten Freisetzung von Acetylcholin. Je nach Stärke der Hyperhidrose und der verwendeten Dosierung kommt es nach intrakutaner Injektion zu einer mehrmonatigen Reduktion der Schweißproduktion, was zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität führt.

Radiofrequenz, Mikrowellen und fokussierter Ultraschall. Diese Therapien wirken durch fokussierte Wärmeanwendung in der Subkutis und der darüberliegenden Dermis. Die thermische Schädigung der Schweißdrüsen reduziert die Schweißproduktion. Da die Wirkung nicht selektiv ist, können auch andere dermale Strukturen der Haut wie z. B. Nerven beeinträchtigt werden, weshalb diese Verfahren derzeit nur für die PAHH angeboten werden. Hinweise auf die Wirksamkeit dieser Methoden sind durch kleinere, zumeist unkontrollierte Studien gegeben.

Systemische Anticholinergika. Orale Anticholinergika können ergänzend zu allen anderen Interventionen der fokalen Hyperhidrose eingesetzt werden. Sie können helfen, situativ das Schwitzen über mehrere Stunden zu kontrollieren. Für die Behandlung der PAHH ist Methantheliniumbromid zugelassen, das in 2 kontrollierten Studien Wirksamkeit in dieser Indikation gezeigt hat. Unerwünschte systemische Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Tachykardien oder Miktions- und Konzentrationsstörungen können eine Dosisreduktion erforderlich machen oder auch zum Therapieabbruch führen.

Chirurgische Schweißdrüsenentfernung. Gute prospektiv vergleichende Studien zur subkutanen Kürettage, zur subkutanen Saugkürettage und zur laserassistierten Saugkürettage liegen kaum vor. Ergebnisse sind im Einzelfall von der persönlichen Erfahrung der Operateur:innen und der Auswahl der Patient:innen abhängig. Bei allen Interventionen können operationsbedingte unerwünschte Wirkungen auftreten. Rezidive der fokalen Hyperhidrose sind möglich.

Chirurgische Blockade des Ganglion stellatum. Die operative CT-gesteuerte Blockade des Ganglion stellatum führt zur Schwächung der sympathisch innervierten Strukturen im Versorgungsgebiet. Während diese Methode beispielsweise zur Lösung arteriovenöser Krämpfe (Gefäßspasmen) angewendet wird, kommt es zu einer Vasodilatation im gesamten Einzugsgebiet und zu einer deutlich verminderten Schweißsekretion. Deshalb zählt die Stellatumblockade als Ultima Ratio zu den Therapieoptionen bei PAHH.