Die Anämie kommt zuletzt

Eisen ist für weit mehr als nur den Sauerstofftransport im Blut erforderlich. Das Spurenelement ist an zahlreichen enzymatischen Reaktionen, am Zellstoffwechsel und an Immunfunktionen beteiligt.¹ Auch für die kognitive Entwicklung und für die Energieproduktion ist eine ausreichende Eisenversorgung von Bedeutung, betont Priv.-Doz. Dr. Christian Muschitz, healthPi Medical Center, MedUni Wien.

Eisenmangel beginnt vor der Anämie

Ein Eisenmangel liegt vor, wenn die verfügbaren Eisenreserven nicht mehr ausreichen, um den physiologischen Bedarf zu decken. Dabei muss das Hämoglobin zunächst noch nicht vermindert sein. Eisenmangel kann auch ohne Anämie auftreten und bereits in frühen Stadien funktionelle Störungen verursachen, erklärt Muschitz.Die Eisenmangelanämie stellt eine fortgeschrittene Form des Eisenmangels dar: Reicht die Eisenverfügbarkeit für die Erythropoese nicht mehr aus, wird die Hämoglobinsynthese beeinträchtigt. Im Blutbild zeigen sich dadurch typischerweise mikrozytäre, hypochrome Erythrozyten und schließlich ein verringerter Hb-Wert. Als Orientierung gelten Hb-Werte unter 13,0 g/dl bei Männern und unter 12,0 g/dl bei nichtschwangeren Frauen; in der Schwangerschaft liegt der Grenzwert niedriger.²

Klinisches Bild und Bedeutung

Die Symptome eines Eisenmangels sind häufig unspezifisch (z. B. Müdigkeit, Dyspnoe, Kopfschmerzen, Blässe, Haarausfall) und müssen nicht mit dem Ausmaß der Anämie korrelieren. Auch ein milder Eisenmangel ohne Anämie kann bereits die kognitive und körperliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen, verdeutlicht Muschitz. Global ist Eisenmangel der häufigste Nährstoffmangel, und mehr als die Hälfte der Anämien weltweit ist auf Eisenmangel zurückzuführen.³ Zu den Risikogruppen zählen insbesondere Kinder⁴, Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere sowie ältere Menschen und Personen mit Malabsorption oder chronischen Erkrankungen.⁵

Absoluter und funktioneller Eisenmangel

Pathophysiologisch wird zwischen absolutem und funktionellem Eisenmangel unterschieden. Beim absoluten Eisenmangel sind die körpereigenen Eisenspeicher erschöpft. Gastrointestinale Blutungen, Metrorrhagien, Fehlernährung oder Malabsorptionssyndrome sind häufige Ursachen für einen zunehmenden Eisenverlust.^{1, 2} Ein erhöhter Eisenbedarf kann ebenfalls zum Mangel beitragen. Dazu zählen insbesondere Schwangerschaft, Wachstum und Pubertät. Auch bei hoher körperlicher Aktivität kann der Bedarf steigen, so Muschitz. Beim funktionellen Eisenmangel ist dagegen grundsätzlich noch Eisen im Körper vorhanden, es steht den Zielzellen jedoch nicht ausreichend zur Verfügung. Eine wichtige Rolle spielt dabei das Hepcidin.¹

Hepcidin als zentraler Regulator

Das Hepcidin wird in der Leber gebildet und steuert die Eisenverfügbarkeit im Körper. Das Peptidhormon wirkt auf Ferroportin, das für die Abgabe von Eisen aus Zellen in den Blutkreislauf entscheidend ist. Steigt der Hepcidinspiegel, wird Ferroportin blockiert. Dadurch wird einerseits die Eisenresorption aus dem Darm vermindert, andererseits die Freisetzung von gespeichertem Eisen, etwa aus Makrophagen, eingeschränkt. Besonders relevant ist dieser Mechanismus bei Entzündungszuständen: Entzündungsmediatoren wie Interleukin-6 können die Hepcidinproduktion steigern. Obwohl Eisenreserven vorhanden sein können, gelangt dadurch weniger Eisen in den Kreislauf und steht der Erythropoese nicht mehr ausreichend zur Verfügung, wodurch ein funktioneller Eisenmangel entstehen kann.¹

Eisenmangel bei chronischen Erkrankungen

Eisenmangel tritt bei verschiedenen chronischen Erkrankungen häufiger auf: Beispielsweise ist bei Herzinsuffizienz ein erheblicher Anteil der Patient:innen von Eisenmangel betroffen. Dabei ist nicht nur die durch eine Anämie reduzierte Sauerstofftransportkapazität relevant.⁶ Muschitz verweist auch auf direkte Auswirkungen einer eingeschränkten Eisenverfügbarkeit auf das Myokard: Eine gestörte mitochondriale Funktion und oxidative Phosphorylierung können die Energieproduktion beeinträchtigen und damit die kardiale Leistungsfähigkeit beeinflussen.⁷Auch bei chronischer Nierenerkrankung ist Eisenmangel ein wichtiger Faktor bei der Entstehung einer Anämie. Neben einer verminderten Erythropoetinproduktion tragen eine eingeschränkte Eisenverfügbarkeit und chronische Entzündungsprozesse zur gestörten Erythropoese bei.^{8, 9} Erhöhte Hepcidinspiegel hemmen die intestinale Eisenaufnahme und die Freisetzung von Eisen aus den Speichern und begünstigen damit einen funktionellen Eisenmangel. Bei Patient:innen unter Dialyse kommen zusätzliche Eisenverluste durch Blutverluste hinzu.^{8, 10}

Eisenstatus gezielt erfassen

Die Diagnostik sollte sich nicht auf das Hämoglobin beschränken; zentrale Laborparameter sind das Ferritin und die Transferrinsättigung (TSAT). Ein niedriger Ferritinwert spricht für eine erschöpfte Eisenreserve. Als Orientierung nennt Muschitz einen Ferritinwert von unter 30 µg/l. Bei chronischer Entzündung ist die Interpretation allerdings schwieriger: Ferritin ist ein Akutphaseprotein und kann trotz Eisenmangels erhöht sein. Deshalb kommt der TSAT insbesondere bei entzündlichen Zuständen eine wichtige Bedeutung zu; ein Wert < 20 % weist auf eine eingeschränkte Eisenverfügbarkeit hin.²Auch das Blutbild liefert Hinweise auf einen fortgeschrittenen Eisenmangel. Im Verlauf entwickelt sich eine gestörte Erythropoese mit mikrozytären und hypochromen Erythrozyten. Das MCV sinkt, ebenso MCH und MCHC.² Darüber hinaus sollte insbesondere bei Männern und postmenopausalen Frauen eine Eisenmangelanämie Anlass zur Abklärung möglicher gastrointestinaler Blutungen sein; auch Malabsorptionsstörungen oder andere chronische Blutverluste sollten berücksichtigt werden.⁵

Therapie frühzeitig einleiten

Ziel der Behandlung ist es, die Hämoglobinkonzentration zu normalisieren und die Eisenspeicher wieder aufzufüllen.² Gleichzeitig sollte die zugrunde liegende Ursache des Eisenmangels behandelt werden. Bei wiederkehrendem Eisenmangel ist daher zu prüfen, warum es erneut zu einer unzureichenden Eisenversorgung kommt.Bei unkompliziertem Eisenmangel kann die Eisensubstitution grundsätzlich oral erfolgen. Muschitz weist darauf hin, dass eine niedrigere Dosierung bzw. eine Einnahme jeden zweiten Tag in vielen Fällen die Verträglichkeit erhöhen können.Wenn orale Eisenpräparate nicht ausreichend wirksam oder nicht verträglich sind, bei einer gestörten Resorption oder wenn eine rasche Eisenversorgung erforderlich ist, ist intravenöses Eisen indiziert.² Zur parenteralen Gabe stehen die Wirkstoffe Eisen(III)-Carboxymaltose, Eisen(III)-Saccharose oder Eisen(III)-Derisomaltose zur Verfügung.

Verlauf kontrollieren

Nach Beginn einer Eisenbehandlung sollte der Therapieerfolg nicht nur anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden: Muschitz empfiehlt eine Kontrolle nach etwa 4–8 Wochen. Als Anhaltspunkt für ein Ansprechen nennt er einen Hb-Anstieg um etwa 1 g/dl. Bei Patient:innen mit wiederkehrendem Eisenmangel sind längerfristige Kontrollen sinnvoll. Entscheidend bleibt dabei, nicht nur den Laborwert zu korrigieren, sondern die Ursache des Eisenmangels zu erkennen und zu behandeln.

Fazit

Eisenmangel ist kein reines Laborproblem und beginnt nicht erst mit dem Absinken des Hämoglobins. Zwischen der Entleerung der Eisenspeicher und der manifesten Eisenmangelanämie liegen mehrere Stadien, in denen die Eisenversorgung bereits eingeschränkt sein kann. Bei passenden Symptomen und Risikokonstellationen sollte daher auch bei normalem Hämoglobin an einen Eisenmangel gedacht werden, bringt es Muschitz auf den Punkt. Ferritin und TSAT ermöglichen eine differenziertere Beurteilung des Eisenstatus. Besonders bei chronischen Erkrankungen ist zudem zwischen absolutem und funktionellem Eisenmangel zu unterscheiden. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung können dazu beitragen, einen fortschreitenden Eisenmangel und die Entwicklung einer manifesten Anämie zu verhindern.

„Eisenmangel ist nicht nur ein Laborproblem. Er beginnt oft lange vor der manifesten Anämie und kann bei chronischen Erkrankungen die Prognose beeinträchtigen. Umso wichtiger sind eine frühe Diagnose und Korrektur des Eisenmangels.“