Eine therapeutische Herausforderung

Schmerz ist ein Begleiter vieler Erkrankungen. Neuropathische Schmerzen bilden dabei eine eigene Kategorie: Sie sind keine eigenständige Diagnose, sondern die klinische Beschreibung pathologischer Veränderungen im peripheren oder zentralen Nervensystem. Man unterscheidet zwischen den peripheren und den zentralen neuropathischen Schmerzen, die sehr unterschiedliche Ursachen haben können – von Diabetes mellitus, Post-Zoster-Neuralgie oder Nervenkompression bis zu Schlaganfall, multipler Sklerose oder Rückenmarkläsionen. Etwa 7–10 % der erwachsenen Bevölkerung sind betroffen.

Anamnese und Diagnostik

Die Anamnese charakterisiert das Schmerzsyndrom und grenzt es von anderen Schmerzformen ab. Neuropathische Schmerzen werden als brennend, stechend, elektrisierend, mitunter auch dumpf beschrieben. Sie treten spontan oder evoziert auf, etwa durch Berührung (Allodynie) oder als gesteigerte Schmerzantwort (Hyperalgesie). Wichtig ist die Frage nach der Ursache – Trauma, Operation, Komorbiditäten, Noxen wie Alkohol –, weil neben der symptomatischen Therapie eine ursächliche Behandlung der Grunderkrankung anzustreben ist. Zur Quantifizierung dient die numerische Rating-Skala von 0 bis 10.

Die klinische Untersuchung prüft Hautfarbe und -temperatur, Schweißsekretion sowie Schmerz-, Oberflächen- und Vibrationsempfinden. Apparativ ergänzen Elektroneuro- und -myografie sowie somatosensorisch evozierte Potenziale die Erfassung peripherer und zentraler Läsionen. Bei Verdacht auf eine Small-Fiber-Neuropathie können quantitativ sensorische Testung oder Hautbiopsie sinnvoll sein.

Therapie: bekannte Stufen, neu bewertete Evidenz

Auch mit adäquater medikamentöser Therapie bleibt der neuropathische Schmerz eine Herausforderung. Völlige Schmerzfreiheit ist selten. Realistische Ziele sind eine 30–50%ige Schmerzreduktion sowie die Verbesserung von Schlaf, Funktion, Arbeitsfähigkeit und sozialer Teilhabe. Die 2025 aktualisierten Empfehlungen der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) der IASP stützen sich auf eine systematische Übersichtsarbeit sowie Metaanalyse von 313 randomisierten kontrollierten Studien und bewerten die Substanzen erstmals konsequent nach GRADE. Die Grundstruktur ist dabei stabil geblieben: Trizyklische Antidepressiva, a2d-Liganden (Gabapentin, Pregabalin) und SNRI (Duloxetin, Venlafaxin) werden weiterhin stark als First-Line-Therapie empfohlen. Als Second-Line-Therapie mit schwacher Empfehlung folgen topische Optionen für lokalisierte periphere Schmerzen: Capsaicin-8%-Pflaster, Capsaicin-Creme und Lidocain-5%-Pflaster. Botulinumtoxin A, repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und Opioide erhielten eine schwache Empfehlung als Third-Line-Therapie. Tramadol wird dabei neu den Opioiden zugeordnet.

Die eigentliche Botschaft der Aktualisierung liegt weniger in einer neuen Rangfolge als in der nüchternen Quantifizierung des Nutzens. Für ein relevantes Ansprechen (definiert als 50- bzw. 30%ige Schmerzreduktion oder moderate Linderung) liegen die berichteten NNT-Werte bei rund 4,6 für trizyklische Antidepressiva, 7,4 für SNRI und 8,9 für a2d-Liganden – jeweils bei moderater Evidenzsicherheit. Die topischen Optionen liegen teils deutlich höher (Capsaicin-8%-Pflaster: NNT 13,2, Lidocain-5%-Pflaster: 14,5. Die Capsaicin-Creme ist mit 6,1 günstiger, allerdings bei sehr niedriger Evidenzsicherheit) und überzeugen vor allem durch ihre gute Verträglichkeit. In der Praxis heißt das: Nur eine Minderheit der Behandelten erreicht eine klinisch relevante Linderung über den Placeboeffekt hinaus, und der Placebo-Anteil ist bei neuropathischem Schmerz hoch. Die Substanzauswahl richtet sich daher weniger nach Wirksamkeitsunterschieden als nach Nebenwirkungsprofil, Komorbiditäten und Begleitmedikation. Reicht eine Monotherapie in ausreichender Dosis und über eine ausreichende Dauer (etwa 4 bis 8 Wochen) nicht aus, ist die Kombination von 2 Substanzen aus unterschiedlichen Klassen der Dosissteigerung meist überlegen.

Grenzen und aktuelle Diskussion

So belastbar die Metaanalyse methodisch ist, so lebhaft wird sie derzeit diskutiert. Kritisiert wird vor allem, dass nichtmedikamentöse Verfahren unterrepräsentiert bleiben: Das Einschlusskriterium doppelblinder Studien benachteiligt Neuromodulationsverfahren wie TENS oder Rückenmarkstimulation strukturell, weil sie sich kaum glaubhaft verblinden lassen – ihre schwache Bewertung ist damit eher ein methodisches Artefakt als ein Beleg für Unwirksamkeit. Zudem stammt ein Großteil der Evidenz aus Studien zur diabetischen Polyneuropathie, während häufige Ursachen wie die Radikulopathie kaum abgebildet sind. Die Übertragbarkeit auf die einzelnen Patient:innen ist dementsprechend begrenzt. Auch die Einordnung von Tramadol als Third-Line-Substanz wird als stark vom nordamerikanischen Opioid-Kontext geprägt gesehen. Als Perspektiven werden eine phänotypgestützte Therapiewahl anhand sensorischer Profile, belastbarere Evidenz zur Kombinationstherapie – die in der Praxis über 45 % der Patient:innen betrifft – und mehrdimensionale Endpunkte jenseits der reinen Schmerzreduktion (Schlaf, Funktion, Teilhabe) gefordert.

Ausblick: ein neuer Wirkmechanismus

Erstmals seit Jahrzehnten steht ein neues Wirkprinzip zur Diskussion. Suzetrigin, ein oraler, selektiver Na_v1.8-Hemmer, wurde im Jänner 2025 von der FDA zur Behandlung mäßiger bis starker Akutschmerzen zugelassen – die erste neue nichtopioide Analgetika-Klasse seit über 2 Jahrzehnten. Der Angriffspunkt Na_v1.8 wird nahezu ausschließlich in peripheren sensorischen Neuronen exprimiert, sodass Schmerzsignale peripher gedämpft werden, ohne zentrale oder opioidtypische Nebenwirkungen. Für neuropathischen Schmerz ist die Substanz allerdings nicht zugelassen: Nach positiven Phase-II-Daten bei diabetischer Polyneuropathie laufen Phase-III-Studien, Ergebnisse werden erst 2026 bis 2027 erwartet. Ob und wann sich daraus eine reguläre Behandlungsoption im deutschsprachigen Raum ergibt, ist derzeit offen.