Von der Entzündung zur zielgerichteten Therapie

Symptome wie Nasenatmungsbehinderung, verstopfte und rinnende Nase, Mittelgesichts- und Kopfschmerzen sowie eingeschränktes Riechvermögen treten häufig bei banalen respiratorischen Infekten auf. Patient:innen mit chronischer Rhinosinusitis (CRS) leiden dauerhaft unter diesen Beschwerden, was zu erheblicher Einschränkung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit führt. CRS betrifft etwa 10–15 % der Bevölkerung in Europa – damit zählt sie zu den häufigsten chronischen Erkrankungen überhaupt. Etwa 20–30 % der Betroffenen leiden an chronischer Sinusitis mit Polyposis (CRSwNP).

Chronische Rhinosinusitis mit nasalen Polypen

Nasenpolypen sind gutartige Wucherungen aus von respiratorischem Epithel überkleidetem, ödematösem, entzündlich verändertem Bindegewebe, oft mit dichter Infiltration durch Eosinophile (Abb.). Sie entstehen im Rahmen einer chronischen Entzündung der Nasen- sowie Nasennebenhöhlenschleimhaut und treten fast immer beidseitig auf. Eine einseitige „polypartige“ Läsion sollte differenzialdiagnostisch an andere Ursachen (invertiertes Papillom, Tumor) denken lassen und abgeklärt werden.

Abb.: CT und intraoperatives endoskopisches Bild einer CRSwNP

Pathophysiologie und Komorbiditäten

Immunologisch ist die häufigste Form in westlichen Ländern eine Typ-2-Entzündung mit Th2-Zellen und ILC2-Zellen. Diese produzieren IL-4, IL-5 und IL-13, was zu ausgeprägter Eosinophilie im Gewebe, IgE-Bildung und der charakteristischen Ödembildung führt.Ein Typ-2-Entzündungsmuster findet sich auch bei Asthma bronchiale, atopischer Dermatitis und eosinophiler Ösophagitis. Je nach Patientenkollektiv leiden etwa 1 bis 2 Drittel der Patient:innen mit CRSwNP an einem begleitenden Asthma bronchiale. Eine Sonderform ist die NSAR-exazerbierte Atemwegserkrankung (N-ERD, früher Morbus Samter bzw. Samter-Trias), bei der CRSwNP, Asthma und eine Unverträglichkeit gegenüber ASS/NSAR zusammentreffen. Diese Patient:innen zeigen meist einen besonders schweren Verlauf.

Diagnose

Die Diagnose stützt sich auf die oben genannten klinischen Symptome über mehr als 12 Wochen, wobei eines davon Obstruktion oder Sekretion sein sollte. Eine nasale Endoskopie und ein hochauflösendes Dünnschicht-CT, bei geplanter Operation geeignet für Navigation, werden als nächste Schritte durchgeführt. Riechtests und Quality-of-Life-Fragebögen sowie Laborparameter wie Eosinophilenzahl und Gesamt-IgE vervollständigen die Diagnostik.

Therapie

Basistherapie. Am Anfang steht die konservative Basistherapie mit Nasenspülungen (isotonische bzw. hypertone Kochsalzlösung) und topischen intranasalen Kortikosteroiden als Spray oder als Spülung. Kurzzeitig kommen systemische Kortikosteroide zum Einsatz.

Chirurgische Ansätze. Bleibt die Symptomkontrolle unzureichend, folgt die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS). Ziel der FESS ist es, die natürlichen Abflusswege der Nasennebenhöhlen zu erweitern und so eine physiologische Belüftung und mukoziliäre Drainage wiederherzustellen. Insbesondere bei der CRSwNP erfolgt hinsichtlich der Ausdehnung der FESS gerade ein gewisser Paradigmenwechsel. Aktuelle Daten weisen darauf hin, dass eine „full-house ESS“ mit vollständiger Ethmoidektomie und Einbeziehung der Stirnhöhle zu besseren Langzeitergebnissen und geringeren Rezidivraten führt. Komplikationen wie Blutungen, Orbitaverletzungen oder Liquorleckage sind bei diesen meist mit Navigation und Shaver durchgeführten Eingriffen nicht deutlich erhöht. Die Rezidivrate bei Polyposis nach Operation wird mit 20–50 % angegeben.

Biologika. Bei postoperativem Rezidiv bzw. schwerem Verlauf stehen mittlerweile mehrere Biologika zur Verfügung. In Österreich sind derzeit 5 zielgerichtete Antikörper zur Behandlung der CRSwNP zugelassen. Dupilumab blockiert den IL-4/IL-13-Signalweg, Omalizumab bindet IgE, Mepolizumab und Depemokimab hemmen IL-5, und Tezepelumab neutralisiert das epitheliale Alarmin TSLP. Alarminzytokine werden durch Schadstoffe, Allergene, Rauch, Bakterien, Viren und Pilze im respiratorischen Epithel freigesetzt und wirken „upstream“ der Th2-Entzündungskaskade.Das Nebenwirkungsprofil der Biologika ist sehr gut, sie sind jedoch teuer und müssen dauerhaft angewendet werden. Rezidivierende CRSwNP ist heute eine Erkrankung mit einer Reihe von therapeutischen Optionen, die zunehmend weiterentwickelt werden.