Rheumatologie

In den letzten Jahren hat es auf dem Gebiet der Rheumatologie mehrere wichtige Innovationen gegeben, die prinzipiell auch auf mehreren Ebenen zu sehen sind.

Die eine ganz wesentliche wichtige Innovation war die Entwicklung von neuen Kriterien, von neuen Scores für die Krankheitsaktivität, die Definition von bestimmten Krankheitsaktivitätszuständen wie hohe, moderate und niedrige Krankheitsaktivität und Remission. Ganz rezent, nämlich erst im letzten Jahr, kam die Neudefinition der Remission durch die großen amerikanischen und europäischen Gesellschaften. Außerdem entstand in den letzten zwei Jahren die neue Klassifikation der rheumatoiden Arthritis, was die frühe Diagnose und damit auch die frühe Therapie möglich macht. Das ist der Innovationsschritt auf dem klinisch-epidemiologischen Sektor.

Ein entscheidender therapeutischer Schritt, der nicht mit Medikamenten in Zusammenhang steht, war die Erkenntnis, dass ein früher Therapiebeginn einen dramatischen Vorteil gegenüber der spät einsetzenden Therapie bedeutet. Bis vor 15, 20 Jahren wurde davon ausgegangen, dass es ausreiche, die Symptome der rheumatoiden Arthritis zu behandeln. Erst wenn die Gelenke zerstört wurden – also wenn Erstzerstörungen sichtbar wurden –, wurde mit intensiveren Mitteln eingeschritten. In der Zwischenzeit weiß man, dass diese intensiveren Mittel eigentlich harmloser sind als die symptomatischen Therapien. Hier erfolgte also ein Umdenken, das letztlich dazu führte, dass während zu früheren Zeiten Patienten im Rollstuhl landeten oder wirklich schwer behindert waren, diese nun fast verschwunden sind. Es hat sich also in den letzten 20–25 Jahren Dramatisches verändert. Im letzten Jahrzehnt sind dann diese Frühtherapieaspekte dazugekommen, und auch die Klassifikations-, die Remissionskriterien, die neuen Outcome-Evaluierungen usw. kamen dazu.

Der nächste Schritt ist eine ganz wesentliche Erkenntnis, nämlich das Methotrexat, das in der Rheumatologie in den früheren Jahrzehnten nicht in ausreichender Dosierung und nicht mit dem entsprechenden Schutz, wie Folsäureschutz, eingesetzt wurde. Das hat auch verhindert, dass es entsprechend hoch dosiert eingesetzt wurde. Der effektive Einsatz des Methotrexats, aber auch der bessere Einsatz anderer Substanzen, wie das Sulfasalazin, das Salazopyrin, das wir heute auch anders dosieren als in früheren Jahren, und die Entwicklung anderer synthetischer Medikamente wie Leflunomid, haben die Grundlagen für eine Verbesserung der Gesamtsituation gesetzt. Methotrexat gilt heute als Anker aller Therapien, weil auch die meisten Biologikatherapien in Kombination mit Methotrexat besser wirken als alleine.

Last, but not least gab es im letzten Jahrzehnt die Revolution der Biologika. Seit sie auf den Markt gekommen sind, wurden schon fünf Wirkprinzipien erkannt:

• gegen Tumornekrosefaktor gerichtet

• gegen Interleukin-1 gerichtet

• gegen Interleukin-6 gerichtet

• gegen B-Zellen gerichtet

• gegen T-Zellen gerichtet

Heute stehen für jene Patienten, die mit konventionellen Therapien nicht das Auslangen finden, acht bis neun Biologika zur Verfügung.

Eine weitere Innovation ist das Treatment-to-Target. Bei dieser zielorientierten Therapie wird das Ziel der Remission und der niedrigen Krankheitsaktivität determiniert, dann mit dem Patienten diskutiert und schließlich, wenn dieses Ziel nicht innerhalb von sechs Monaten erreicht wurde, oder innerhalb von drei Monaten keine Verbesserung der Situation der Krankheitsaktivität entstanden ist, die Therapie zwingend verändert und nicht mehr zugewartet. Heute weiß man, dass was nach sechs Monaten nicht geschehen ist, auch nach einem Jahr nicht sein wird. Viele Kollegen glauben allerdings, dass man das schon nach drei Monaten machen muss, was aber nicht notwendig ist.

Zuletzt soll erwähnt sein, dass erkannt wurde, dass die bildgebenden Verfahren wie Magnetresonanz, Tomografie etc. zwar hilfreich sind, es darüber aber keinerlei Outcome-Daten gibt und sie diagnostisch nicht viel nützen.