DF 02|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner, ÖDG

Editorial

  • Endlich breiter Konsens für individualisierte Diabetestherapie
    Sehr geehrte Frau Kollegin,
    Sehr geehrter Herr Kollege!
    Vor einigen Wochen publizierten die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) ein gemeinsames Positionspapier zum Blutzuckermanagement bei Typ2Diabetes (Inzucchi et al., Diabetes Care 35:1364, 2012/Diabetologia 55:1577, 2012). Das Papier ...Weiterlesen ...

ÖDG Aktuell

Editor´s Choice

  • Neues zur bariatrischen Chirurgie

    Gleich zwei Studien zum Effekt der Adipositaschirurgie im Vergleich zu (intensivierter) medikamentöser Therapie auf die Diabeteseinstellung veröffentlichte das New England Journal of Medicine Ende April auf seiner Website. Beide Studiengruppen berichten über eine bemerkenswerte Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei massiv adipösen, insulinresistenten Patienten.

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  • Metformin verbessert Überlebensprognose von Krebspatienten

    Schon länger wird vermutet, dass Metformin das Krebsrisiko bzw. den Verlauf  bereits manifester Tumorerkrankungen bei Diabetespatienten günstig beeinflussen könnte. Neue Hinweise lieferte rezent eine große Datenbankanalyse aus Großbritannien.

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  • Diabetes und Insulin verschlechtern Prognose nach Kolorektalkarzinom

    Die Cancer Prevention Study-II Nutrition Cohort umfasst ein Subsample von ca. 184.000 Teilnehmern der US-amerikanischen Cancer Prevention Study-II (Stellman & Garfinkel, J Natl Cancer Inst 76:1057, 1986). Ahmed Deal und Mitarbeiter präsentieren hier eine Auswertung von 2.278 Männern und Frauen der Kohorte, bei denen zwischen 1992 und 2007 ein Kolorektalkarzinom (CRC) diagnostiziert wurde; Patienten mit metastasiertem CRC waren ausgeschlossen.

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  • Metformin – Zu Unrecht Goldstandard?

    Metformin ist weltweit unumstrittene First-Line-Therapie bei Typ-2-Diabetes. Neben Gewichtsneutralität und geringen Kosten bei guter Effektivität ist dies wesentlich auf die Ergebnisse der UKPDS zurückzuführen. Die dort beschriebene Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte wird durch zwei aktuelle Metaanalysen allerdings relativiert.

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Online First

Focus: Organprotektion durch Antithrombotische Therapie

  • Antiplättchentherapie bei koronarer Herzerkrankung

    KONTEXT: Neue Thrombozytenfunktionshemmer (Prasugrel, Ticagrelor) ergänzen die bisherigen Therapieoptionen (vor allem Aspirin und Clopidogrel) in der kardiovaskulären Sekundärprävention, weitere Substanzen sind in klinischer Erprobung.

    KEY MESSAGES: Nach der verfügbaren Evidenz überwiegt der Nutzen einer Aspirinmonotherapie das potenzielle Blutungsrisiko bei Hochrisikopatienten deutlich. Der Benefit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin plus Clopidogrel) ist bei NSTEMI und STEMI sowie bei Patienten, die einer Koronarintervention unterzogen wurden, etabliert. Das Wirkprofil von Prasugrel kann im Rahmen eines STEMI mit Zuweisung zur primären Koronarintervention zur Prävention nichtfataler Myokardinfarkte und Stentthrombosen genutzt werden. Zudem kann der Einsatz von Prasugrel erwogen werden, wenn trotz Aspirin-Clopidogrel-Therapie Stentthrombosen auftreten. Ticagrelor ist derzeit unabhängig von der geplanten therapeutischen Strategie zur Reduktion atherothrombotischer Ereignisse bei akutem Koronarsyndrom zugelassen.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Die Zulassungsstudien zeigen für die neuen Thrombozytenfunktionshemmer ein insgesamt günstiges Nutzen-Risiko-Profil. Offene Fragen, unter anderem zum optimalen Therapieregime (Dosierung, Dauer, Kombinationen) sowie zum Einsatz bei Risikogruppen werden derzeit evaluiert. Weiterhin gilt: Stets muss zwischen antithrombotischen Wirkungen und potenziellen Blutungskomplikationen bei einer Therapieentscheidung abgewogen werden.

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  • Revaskularisation und antithrombotische Therapie bei Diabetikern

    KONTEXT: Aufgrund einer veränderten Gefäßbiologie manifestiert sich die koronare Herzkrankheit (KHK) bei Diabetespatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung diffuser und ausgedehnter, mit einem größeren Prozentsatz an Mehrgefäßerkrankungen sowie Hauptstammbeteiligungen.

    KEY MESSAGES: Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) soll so früh wie möglich eine antithrombotische Therapie eingeleitet werden. Initial wird Azetylsalizylsäure als Kautablette grundsätzlich für alle Patienten empfohlen, der zweite Thrombozytenaggregationshemmer wird entsprechend dem klinischen Gesamtbild individuell gewählt. Prasugrel und Ticagrelor zeigen bei Diabetikern besonders gutes Ansprechen. GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten sollen bei Diabetikern mit ACS nicht routinemäßig verwendet werden. Drug-eluting Stents sind Bare Metal Stents bei Diabetikern überlegen, sofern eine duale Antiplättchentherapie über 12 Monate erfolgen kann; andernfalls ist ein BMS eindeutig vorzuziehen.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Unabhängig von der Reperfusionsstrategie haben Diabetiker ein schlechteres Outcome mit erhöhten Restenose- und Verschlussraten. Diabetiker mit akutem Koronarsyndrom stellen eine Hochrisikopopulation dar, die ein besonders aggressives Management benötigt.

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  • Antithrombotische Therapie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit

    KONTEXT: Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) sind Hochrisikopatienten mit einer Fünfjahresmortalität von 30 %. Für das Management der PAVK haben die European Society of Cardiology und das American College of Chest Physicians rezent aktualisierte Guidelines publiziert.

    KEY MESSAGES: Bei asymptomatischen Patienten sollte die Therapieentscheidung patientenspezifisch, abhängig von der Gesamtrisikosituation erfolgen. Patienten mit symptomatischer PAVK erhalten niedrig dosiertes Aspirin oder Clopidogrel zur allgemeinen kardiovaskulären Prävention in Analogie zu Daten von Kollektiven mit koronarer Herzkrankheit oder zerebraler arterieller Verschlusskrankheit. Eine duale Thrombozytenfunktionshemmung ist auch nach gefäßchirurgischen oder Katheterinterventionen nur in speziellen Fällen notwendig.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Die antithrombotische Therapie hat gemeinsam mit der antidiabetischen, der lipidsenkenden und der antihypertensiven Therapie die Aufgabe, das allgemeine kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit PAVK als auch die lokale Progression zu reduzieren.

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  • Stellenwert neuer Antikoagulantien in der Schlaganfallprävention

    KONTEXT: In der Neurologie isrt die Verhütung von schweren Insulten, wie es Kardiologen-embolische-Hinrinfarkte bei Vorhofflimmern darstellen, trotz aller akuten Rekanalisationsbehandlungen unverändert ein zentrales Anliegen. Zudem rückt die altersbedingte Zunahme in der Prävalenz des Vorhofflimmerns eine adäquate Schlaganfall- und damit auch Demenzprävention in den Mittelpunkt.

    KEY MESSAGES: Durch adäquate orale Antikoagulation mit Vitamin-K Antagonisten können zwei von drei ischämischen Schlaganfällen verhindert werden. Die neuen oralen Antikoagulantien (OAK) sind wirksamer bzw. mindestens so wirksam wie Warfarin und führen zu weniger intrakraniellen und systemischen Blutungen.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Die neuen OAK sind aus neurologischer Sicht zu begrüßen, weil sie viele Vorteile in Wirkung und Verträglichkeit im Vergleich zum bewährten Warfarin bieten. Manche derzeit noch offene Fragen werden diskutiert.

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  • Beeinflussung der Hämostase durch Antidiabetika

    KONTEXT: Hämostatische Prozesse sind essenziell für die Entstehung akuter atherothrombotischer Ereignisse. Störungen des Gerinnungssystems und der Fibrinolyse im Zusammenhang mit der diabetischen Stoffwechsellage stellen damit einen bedeutenden Aspekt des erhöhten Herz-Kreislauf-Risikos von Diabetespatienten dar.

    KEY MESSAGES: Sowohl Insulinresistenz als auch Hyperglykämie (chronisch und akut postprandial) aktivieren die Hämostase und schaffen ein „proatherothrombotisches“ Milieu, in dem nach der Ruptur einer atherosklerotischen Plaque durch die Aktivierung von Thrombozyten und Gerinnung und durch die Hemmung der Fibrinolyse Atherothrombosen gefördert bzw. aggraviert werden.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Gewichtsverlust, körperliche Aktivität und Verbesserung der Blutzuckereinstellung reduzieren das prothrombotische Milieu bei Diabetikern. Substanzspezifische Effekte einzelner antidiabetischer Therapien sind bis dato nicht überzeugend darstellbar.

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  • Low-Dose-Aspirin zur kardiovaskulären Risikoreduktion bei Diabetikern

    KONTEXT: Die Verabreichung von niedrig dosiertem Aspirin bei Diabetespatienten mit zumindest einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor ist seit Jahren verbreiteter Standard. Aufgrund der inkonsistenten Datenlage wird die Empfehlung aber zunehmend kontroversiell diskutiert.

    KEY MESSAGES: Abhängig von Geschlecht, Komorbiditäten und eingesetzter Dosis weisen große Metaanalysen nur zum Teil auf eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen durch Aspirin hin. Aspirinresistenz scheint die Effekte der Thrombozytenaggregationshemmung bei Diabetikern überproportional zu limitieren. Den potenziellen positiven Effekten einer niedrig dosierten Aspirintherapie steht ein nicht zu vernachlässigendes Blutungsrisiko gegebenüber, sodass das Risiko-Nutzen-Verhältnis individuell erhoben werden muss.

    BEDEUTUNG FÜR DIE PRAXIS: Für eine generelle Empfehlung zur Verabreichung von Aspirin bei Patienten mit Diabetes gibt es keine Evidenz. Bei Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko ist die Aspirintherapie in niedriger Dosierung aber weiterhin zu empfehlen.

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