GA 04|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Sepp Leodolter

Zum Geleit

Editorial

  • Editorial 4/2012: „Gesundheitsziele“ statt Reformen

    Von politischer Seite wird unser Gesundheitssystem als eines der weltbesten bezeichnet. Möglicherweise war diese Einschätzung vor nicht allzu langer Zeit tatsächlich berechtigt, so nahm es im Ranking des Euro Health Consumer Index (EHCI) noch 2007 den Spitzenrang ein. Allerdings fiel unser Gesundheitssystem im Jahr 2009 auf den 4. Rang und 2012 sogar auf Rang 11 zurück.

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Podium

  • Barmherzige Schwestern Linz – Neuer Leiter der Gynäkologie
    Seit 1. September 2012 ist Prim. Univ.-Doz. Dr. Lukas Hefler, MBA, neuer Leiter der Abteilung für Gynäkologie am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz. Er folgt in dieser Funktion Prim. Dr. Wolfgang Stummvoll, der in den Ruhestand getreten ist.
    GYN-AKTIV: Herr ...Weiterlesen ...

Gynäkologische Onkologie

  • Psychoonkologische Aspekte bei der jungen Brustkrebspatientin

    25–30 % aller Brustkrebsfälle betreffen Frauen unter 50, rund 10 % unter 35 Jahren. Junge Brustkrebspatientinnen weisen nicht nur in vielen Lebensbereichen durch die Erkrankung häufiger und länger Belastungen auf, sondern äußern auch mehr Bedürfnisse und geben zugleich höhere Unzufriedenheit mit Unterstützungsangeboten an.

    Junge Patientinnen scheinen eine besondere Vulnerabilität für psychosoziale Langzeitfolgen der Brustkrebserkrankung zu haben, vor allem jüngere Frauen leiden verstärkt unter Körperbildstörungen und ­Beeinträchtigungen in ihrer Sexualität.

    Als besonders belastend werden von vielen jungen Patientinnen die Auswirkungen von Chemo- oder ­endokrinen Therapien auf die Fertilität und Sexualität empfunden. Fertilitäts- und menopausenbezogene Informationen sind für junge Patientinnen sehr wichtig, bei bestehendem Kinderwunsch sollte eine ­entsprechende Beratung und Zuweisung zur Reproduktionsmedizin Standard sein.

    Viele junge Brustkrebspatientinnen haben noch minderjährige Kinder. Zahlreiche Studien belegen die ­Bedeutung von deren frühzeitigen Einbeziehung und Information als Voraussetzung für eine adäquate ­Bewältigung des Krankheitsgeschehens.

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  • ABCSG-Studie 34: Impfung gegen Tumorwachstum bei Brustkrebs

    Die ABCSG-Studie 34 (mit 400 Patientinnen als Einschlussziel) untersucht, ob die Substanz L-BLP25 (Stimuvax®) bei Patientinnen mit neu diagnostiziertem, primärem Mammakarzinom eine Immunantwort erzeugt und damit das Ansprechen der neoadjuvanten Chemo- bzw. Antihormon­therapie verbessert werden kann.

    Die Randomisierung hat bereits begonnen und die erste Patientin nimmt bereits an der Studie teil.

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  • Neue wissenschaftliche Erkenntnisse vom ASCO 2012

    Mammakarzinom:

    Trastuzumab-Konjugat T-DM1 wirksamer als Capecitabin/Lapatinib.

    HER2-Überexpression: bei HR-Negativität deutlich höhere Mortalität und bei Metastasierung primär häufiger ins Gehirn als bei HR-Positivität.

    Diagnose und Therapie der Osteoporose bei adjuvanter Therapie mit Aromatasehemmern beeinflusst die Prognose positiv.

    hochsignifikante Korrelation zwischen hohen postchemotherapeutischen Ki-67-Werten und einem kürzeren tumorfreien Überleben.

    Ovarialkarzinom:

    Bevacizumab bei platinresistentem Rezidiv verbessert die Effektivität von Standardchemotherapien.

    Neue Daten zur renovaskulären Sicherheit von Bevacizumab.

    Uterusmalignome:

    Nomogramm mit 7 Items zum Leiomyosarkom zeigt hohe Voraussagegenauigkeit für individuelles Überleben.

    Zweitmalignome als Langzeitfolge einer adjuvanten Bestrahlung beim Endometriumkarzinom.

    Supportivtherapie:

    Terminale Infusionstherapie (Hydratation) ohne Verbesserung der Symptome, Lebensqualität und des Überlebens.

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  • ASCO 2012: Trastuzumab-Emtansine – neuer HER2-Ansatz bei Mammakarzinom

    Trastuzumab-MCC-Emtansine (T-DM1) zählt als Antikörper-Wirkstoff-Konjugat (ADC) aus dem zytotoxischen Agens Emtansine, dem monoklonaler Antikörper Trastuzumab und dem Linker MCC, der die beiden Hauptkomponenten kovalent aneinander bindet, zu einer neuen Gruppe onkologischer Therapien.

    In der auf dem ASCO präsentierten EMILIA-Studie zeigt Trastuzumab-Emtansine in einem Patientenkollektiv mit teils stark vorbehandelten HER2-neu-positiven metastasierten Mammakarzinomen im Vergleich zur Therapie mit Capecitabine und Lapatinib eine signifikante Verbesserung des PFS und in den Zwischendaten zum Gesamtüberleben eine klare Tendenz zugunsten der ADC-Therapie. Auch in den sekundären Endpunkten und der Therapiesicherheit zeigt sich das Antikörper-Zytostatikum-Konjugat dem Kontrollregime überlegen.

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  • ASCO 2012: Ernüchterung zu PARP-Inhibitoren beim Mamma- und Ovarialkarzinom

    Die potenzielle Wirksamkeit von Inhibitoren der DNA-Reparaturenzyme PARP-1/-2 beschränkt sich auf Zellen, in denen DNA-Reparaturmechanismen durch Mutationen ohnehin „vorgeschädigt“ sind: e. g. vor allem BRCA-1/-2-assoziierte Tumoren, aber auch Tumoren mit s. g. „BRCAness“ (hohe genomische Instabilität) wie etwa triplenegativen Mammakarzinomen oder serösen Grad-3-Ovarialkarzinomen.

    Die in PARP-Inhibitoren gesetzte Hoffnung ist vor allem beim Mammakarzinom Ernüchterung gewichen: in einer Phase-III-Studie keine Bestätigung der ersten positiven Daten von O’Shaugnessy et al. zu Iniparib (das nach rezenten Untersuchungen auch nicht über PARP-1/-2-Hemmung in DNA-Reparaturmechanismen eingreift) bei triplenegativem Mammakarzinom; für Olaparib bei BRCA-1/-2-positiven Mammakarzinom zwar deutliches Therapieansprechen, jedoch nicht im Bereich der Erwartungen.

    Beim diesjährigen ASCO fanden sich ausschließlich einzelne Posterpräsentationen zum Ovarialkarzinom. Für ein Potenzial von Oleparib in der Erhaltungstherapie bei Rezidiv sprechen Phase-II-Daten von Oza et al. und Ledermann et al.

    Derzeit sind keine Phase-III-Studien zu PARP-Inhibitoren bei Mamma- und Ovarialkarzinom laufend bzw. in Planung.

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Gynäkologie & Geburtshilfe

  • Mehrlingsproblematik bei ART: wie viele Embryonen transferieren?

    Eine Mehrlingsschwangerschaft ist eine Komplikation und kein Erfolg der Reproduktionsmedizin.

    Die revidierte Fassung einer gemeinsamen Empfehlung der drei reproduktionsmedizinischen Gesellschaften Österreichs sieht eine Reduktion der maximal zu transferierenden Embryonen besonders in den höheren Altersclustern vor. Damit wurde in Absprache mit den PerinatologInnen eine Grundlage für die Reduktion der Mehrlingsschwangerschaften nach IVF/ICSI/Kryozyklen geschaffen.

    Spezialfall Inseminationsbehandlungen: Bei Stimulationsbehandlungen für Verkehr zum Optimum (VZO) oder intrauteriner Insemination (IUI) können Mehrlingsschwangerschaften nicht mehr verhindert werden, sobald mehr als zwei Follikel herangereift sind und die Befruchtung aller entstandenen Oozyten möglich ist. Option: ab 3 Follikeln Rescue-IVF in einem IVF-Institut.

    Als wesentlich für eine kritische Evaluierung der Reproduktionsmedizin in Österreich wird die Erfolgskontrolle der Empfehlungen hervorgehoben und die Klärung der Frage, was die Konsequenzen bei Nicht-Befolgung der Empfehlungen sein könnten.

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  • Lancet-Studie: „Nicht mehr als 2 Embryonen“
    Aktuell erschien im „Lancet“ das Ergebnis einer prospektiven Studie aus dem UK (Bristol und Glasgow), in der die Rate an Lebendgeburten mit der Zahl der transferierten Embryos in IVF-Zyklen in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter (Frauen unter und über dem 40. ...Weiterlesen ...
  • Intrauterine Insemination

    Zum rechtlichen Rahmen in Österreich: nur vom Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe durchzuführen, bei unverheirateten Paaren ist ein Notariatsakt notwendig; heterologe Insemination (Samen eines Dritten) nur unter notarieller Beratung und in IVF-Instituten.

    Obligat ist die Aufbereitung des Ejakulats (z. B. Zech-Selector®), zugelassenen IUI-Katheter verwenden, nicht mehr als 0,5 ml Flüssigkeit in das Cavum uteri einspritzen, optimal vor dem Eisprung (Ovulationstest).

    Bei regulärem Zyklus und unauffälligen Genitalorganen ist eine hormonelle Unterstützung der Ovulation im IUI-Zklus nicht nötig.

    Der AMH-Wert ist ein Indikator für die ovarielle Reserve und auch – neben Vorgeschichte, Anamnese und Alter – ein wichtiger Parameter zur Entscheidung für oder gegen eine IUI (und Überweisung an ein IVF-Institut).

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  • Der pränatale Vaterschaftstest aus Chorionzotten und Fruchtwasser

    Wenn eine Frau um den Zeitpunkt der Ovulation mit mehreren Partnern Verkehr hatte, kann es für die werdende Mutter sehr wichtig sein, frühzeitig Gewissheit über den biologischen Vater zu haben – speziell in Ausnahmesituationen wie z. B. nach einer Vergewaltigung, bei Erberkrankungen eines Partners oder bei Seitensprüngen in einer bestehenden stabilen Partnerschaft.

    Der pränatale Vaterschaftstest stellt eine Möglichkeit dar, einer Frau in einer verzweifelten Situation zur ­Seite zu stehen und sie vor dem Eingriff eines Schwangerschaftsabbruchs zu bewahren. International ­erhobene Daten zeigen, dass in 80 % der „gewünschte“ Vater auch der biologische ist. Die Zahlen sprechen also ganz klar für den Erhalt des ungeborenen Lebens durch einen pränatalen Test.

    Mittels Chorionzottenbiopsie (ab der 11. SSW) oder Amniozentese (ab der 16. SSW) wird Material zur ­Analyse fetaler DNA gewonnen. Risiko des Eingriffs: 0,5–2 %. Die DNA-Analyse ist ebenso verlässlich wie ein postnatal durchgeführter Test.

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  • Ein dramatischer Notfall: Schulterdystokie

    Der geburtshilfliche Notfall Schulterdystokie ist selten (0,2 bis 3 % aller Geburten), unvorhersehbar (nur in 15 % Risikofaktoren wie erhöhtes Geburtsgewicht verifizierbar,) und dramatisch (sofortiges Handeln notwendig, fast zeitgleich kindliche Hypoxie, breites Spektrum kindlicher und mütterlicher Folgeschäden).

    Management: sofortige Facharztbeiziehung, Anästhesist verständigen, verschiedenste geburtshelferische Manöver, abdominelle Methoden als Ultima Ratio. Dokumentation (mit Stoppuhr) aus forensischen ­Gründen äußerst wichtig, ebenso ein ständiges Training (am Phantom).

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  • Vulvodynie – Verzweiflungsdiagnose oder Chance auf Heilung?

    Vulvodynie ist durch das Fehlen spezifischer makroskopischer Vulvaveränderungen bei oft massiver Schmerzsymptomatik charakterisiert. Histopathologisch scheint eine lokale Ver­mehrung von (degranulierten) Mastzellen sowie ein Wachstum von teilweise abnormen Nervenfasern in den betroffenen Arealen eine wesentliche Rolle zu spielen, weswegen sich unbedingt die bioptische Bestätigung empfiehlt.

    Zur Abklärung ist eine ausführliche Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung erforderlich.

    Unter Annahme einer multifaktoriellen Entstehung und Perpetuierung des Krankheitsbildes Vulvodynie wird heute ein multimodales, multidisziplinäres Therapiekonzept empfohlen: von Lokalanästhetika über physikalische Maßnahmen, Einbindung von Sexualtherapie, Therapie psychischer Komorbidität, ­systemischer Schmerztherapie bis zu chirurgischen Optionen.

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  • Vaginale Mykose

    Die Diagnostik der vulvovaginale Candidose (VVC) sollte immer durch das Mikroskop erfolgen.

    Ad Differenzialdiagnose zu bakterieller Vaginose: Gefahr eines Circulus vitiosus durch Überinterpretation von Kulturergebnissen, unnötige Antibiotikatherapien und durch diese geschädigte vaginale Laktobazillenflora als Schlüsselstelle in der VVC-Genese. Stellenwert der Kultur vor allem bei rezidivierender VVC.

    Noch zu wenig Wissen bzw. unsichere Datenlage zu: Genese der VVC, Partnertherapie, Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit, Wirksamkeit der Alternativmedizin, Rezidivtherapie.

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  • Hormonfreie Lokaltherapie bei vaginaler Trockenheit

    Wichtigste Ursachen für vaginale Trockenheit: Östrogenmangel in der Menopause und während/nach onkologischen Therapien (Chemo- oder antihormonelle Therapie).

    Leidensdruck durch negative Auswirkungen auf die Lebensqualität inkl. Sexualität.

    Hyaluronsäure-hältige Zäpfchen verbessern die Wassereinlagerung im Vaginalepithel und sind eine effektive hormonfreie Therapiealternative zu östrogenhältigen Zäpfchen.

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  • Harninkontinenz in der täglichen Praxis

    Im Laufe ihres Lebens ist jede 3. Frau von Harninkontinenz betroffen (Belastungsinkontinenz, überaktive Blase und Mischformen).

    Zu den evidenzbasierten Risikofaktoren zählen vaginale Geburten, Adipositas, körperliche Belastung und Demenz bei älteren Frauen.

    Die Therapiedomäne bei Belastungsinkontinenz ist – nach Versagen konservativer Maßnahmen (Beckenbodentraining) – die operative Therapie durch suburethrale Schlingeneinlage (TVT).

    Bei überaktiver Blase sind verhaltensmedizinische Maßnahmen, medikamentöse Therapie mit Anticholinergika, lokale Östrogentherapie wirksame Optionen, bei Versagen der konservativen Therapie invasive Maßnahmen (Botox, Neurostimulation, Blasenaugmentation) zu diskutieren.

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  • Deszensus der weiblichen Genitalorgane

    Senkungszustände der Scheide und des Uterus sind häufig und gehen für die betroffene Frau mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität einher.

    Zur Abklärung eines Genitaldeszensus ist eine gynäkologische Spiegeluntersuchung erforderlich, damit eine richtige Diagnose des Deszensus gestellt werden kann. Diese ist die Basis für die weitere Therapie, die entweder konservativ mit Pessaren oder operativ sein kann.

    Heute gibt es eine Vielzahl von sehr guten und bewährten Deszensusoperationen, die unabhängig vom Lebensalter durchgeführt werden können. Jede erfolgreiche Deszensustherapie bringt eine deutliche Besserung der Lebensqualität.

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Frauengesundheit

  • THEMENBLOCK: Schlafstörungen

    Mit Prävalenzangaben zwischen 10 % und 50 % stellen Schlafstörungen ein häufiges und wichtiges Gesundheitsproblem dar.

    Schlafstörungen können einerseits eigenständige Erkrankungen (z. B. Narkolepsie, periodische Bein Bewegungen, Restless Legs Syndrom etc.) sein, andererseits andere Krankheiten begleiten (z. B. neurologische, psychiatrische Erkrankungen, degenerative Erkrankungen des Stützapparates, konsumierende Erkrankungen, Schmerzzustände im Rahmen anderer Erkrankungen).

    70 % der Schlafgestörten leiden an nicht-organischen Schlafstörungen, denen laut ICD-10 eine „emotionale Ursache“ zugrunde liegt. 30 % an organischen Schlafstörungen (schlafbezogene Atmungsstörungen, nächtliche Bewegungsstörungen etc.).

    Psychologische Therapieansätze sind weitaus weniger etabliert als medikamentöse Strategien. Fast alle Schlafstörungen werden durch Stress gefördert, der einen der wichtigsten Ansatzpunkte der psychologischen Behandlung von Schlafstörungen darstellt.

    Beim Schlafcoaching werden Elemente der nicht-pharmakologischen Behandlung von Insomnien wie Schlafedukation und Verhaltensmodifikationen mit hypnotherapeutischen Elementen, Hypnose und Gestalttherapie kombiniert.

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  • Osteoporose und Gender – Physiologisch benachteiligte Frauen, pathologisch vernachlässigte Männer

    Physiologischerweise haben Frauen ein höheres Frakturrisiko (geringere Knochenmasse und perimenopausaler Östrogen­abfall). Frauen stellen daher die Mehrheit der Osteoporose-­PatientInnen.

    Männer sind in einem immer höheren Prozentsatz, besonders von sekundären Osteoporosen, ­betroffen. Von der Awareness und von der Studien­begleitung her zwar historisch benachteiligt, steht ihnen heute die gleiche Palette an Osteoprotektiva wie Frauen zur Verfügung.

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  • T-Score und Untersuchungsintervalle

    Eine US-amerikanische Studie ordnete ältere Frauen (> 67) entsprechend ihrem T-Score 3 Gruppen mit unterschiedlichem Osteopenie-Schweregrad zu. In Hinblick auf den Zeitraum, innerhalb dessen die Frauen eine Osteoporose (T-Score < –2,5) entwickelten, wurde für die jeweilige Gruppe ein rationales Screeningintervall errechnet.

    Als Ergebnis wird von den Studienautoren empfohlen: bei Frauen mit Normalbefund bzw. milder Osteopenie eine Wiederholung der Knochendichtemessung nach 10–15 Jahren, mit mittelschwerer Osteopenie nach 3–5 Jahren; bei schwerer Osteopenie jährlich.

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  • Probiotika in der Gynäkologie und darüber hinaus

    Probiotische Stämme müssen taxonomisch eindeutig identifiziert und die Vorgaben für die ­Sicherheit erfüllt sein. In pharmazeutischen Präparaten müssen die hohen Lebendkeimzahlen bis zu 2 Jahre garantiert werden. Dies und die Gewährleistung der Funktionalität stellen große Anforderungen an die Herstellungstechnologie.

    Forschungsschwerpunkte zu positiven Effekten durch Probiotika-Präparate im gynäkologischen Bereich umfassen die Verbesserung der Vaginalflora, Reduktion von Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, Gestations­diabetes, Übergewicht in der Schwangerschaft sowie den Einfluss auf das IVF-Outcome und kindliche ­Allergien.

    Ein altbekanntes Konzept zur Wiederherstellung der physiologischen Vaginalflora ist die Zufuhr ­probiotischer Laktobazillen-Stämme in Form von Vaginalkapseln. Neu ist die Erkenntnis, dass die vaginale Flora auch durch orale Einnahme von Laktobazillen normalisiert werden kann.

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