Schlafhygiene und Schlafcoaching

Insomnie

Mit Prävalenzraten von 10-48%1, 2 sind Insomnien (Tab. 1) eine häufige Schlafstörung, die die Lebensqualität stärker beeinträchtigt als andere Langzeiterkrankungen3. Wie eine Studie zeigte, liegt die Prävalenz schwerer Insomnien in Deutschland bei 4%. Schwere Insomnien wurden überwiegend bei Frauen, die arbeitslos waren, alleine nach einer Scheidung oder Trennung lebten, in größeren Städten wohnten und nicht älter als 65 Jahre alt waren, beobachtet. Bei 74% dieser Patientinnen dauerte die schwere Insomnie länger als ein Jahr an (Durchschnitt 56 +/- 23 Monate)4.

CBTI

Die psychologische Behandlung von Insomnien wurde in zahlreichen Studien untersucht. Die Entwicklung und Evaluierung psychologischer Ansätze bei der Bewältigung von Schlafproblemen ist vor allem Charles Morin zu verdanken5, 6. Morin und Mitarbeiter haben CBTI (Cognitiv Behaviorale Therapie bei Insomnien) entwickelt und die Ergebnisse von 48 Studien und 2 Metaanalysen vor 1999 sowie von 37 Studien von 1998 bis 2004 zusammengefasst. Morins 2006 erschienener Artikel gilt heute noch als Maßstab. Pharmakotherapie galt bis dahin als klassischer und erster Ansatz zur Behandlung von Insomnien5, 7, 8. Morin6 konnte zeigen, dass die CBTI bei primärer Insomnie ebenso effektiv ist wie die medikamentöse Therapie, dass aber beide Ansätze zusammen die bestmögliche evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeit bei primärer Insomnie darstellen. Kognitiv-behaviorale Therapien bestehen für gewöhnlich aus edukativen Komponenten (Schlafhygiene), behavioralen Komponenten (Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, Entspannung) und Komponenten der kognitiven Therapie7. Die kognitive Therapie beinhaltet psychologische Methoden, die darauf ausgerichtet sind, falsche Vorstellungen über Schlaf und falschen Einstellungen zur Insomnie zu identifizieren und zu ändern.
Gängige Ansätze im Rahmen der CBTI7-9, aber auch als individuell angewandte Ansätze sind:

  • Stimulus Control Therapy (SCT): Das Bett soll nur zum Schlafen benutzt werden, kleine Schlafrituale helfen, dem Organismus Schlafenszeit anzukündigen.
  • Sleep Restriction Therapy (SRT): Die Zeit im Bett wird minimiert, sodass möglichst keine Zeit davon schlaflos verstreicht, das bedeutet, dass man aufsteht, wenn man nicht schlafen kann und dass man bei der Behandlung der Insomnien auf Nickerchen verzichtet.
  • Relaxation Training (RT): Entspannung und Entspannungstechniken helfen beim Einschlafen.
  • Sleep Hygiene Education (SHE): Das Training zur Schlafhygiene beinhaltet unter anderem Basiswissen über den Schlaf und Verhaltensregeln, die guten Schlaf fördern (Tab. 2).
  • Cognitive Restructuring (CR): Falsche Glaubenssätze über den Schlaf, sogenannte maladaptive Haltungen und Meinungen, werden identifiziert und korrigiert10.

Diese maladaptiven Meinungen lassen sich in 5 Typen unterteilen:

  1. Fehlannahmen über die Ursachen von Insomnie,
  2. falsche Annahmen über die Konsequenzen von schlechtem Schlaf,
  3. unrealistische Schlaferwartungen,
  4. verminderte Kontrollwahrnehmung und Vorhersagbarkeit von Schlaf,
  5. falsche Meinungen über schlaffördernde Methoden10.
  • Paradoxical Intention (PI) möchte die kontraproduktive Erwartungshaltung zu schlechtem Schlaf reduzieren und „verordnet“ schlechten Schlaf. Die Patienten werden angewiesen, wach zu bleiben, damit auf diese Weise ihre Kognitionen reorganisiert werden. Schließlich denken sie nun darüber nach, wach zu bleiben8.
  • Gedankenstopp (Thought Stopping – TS) zielt darauf ab, aufdrängende Gedanken während des Einschlafens kontrollieren zu lernen.
  • Weitere zur Zeit in Untersuchung befindliche Techniken sind: Akzeptanz und Aufmerksamkeit, Meditation (Mindfulness) und Bauchatmung.

Überlegenheit multidimensionaler Ansätze: In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass die multidimensionalen Ansätze den individuellen Ansätzen vorzuziehen sind: So wurden mit SCT + SRT + SHE bessere Ergebnisse erzielt als mit SHE alleine11. Lichstein et al.12 stellten fest, dass SCT + RT + SHE erfolgreicher waren als die „wait list control“; Waters et al.13 fanden heraus, dass ein multidimensionaler Ansatz besser ist als SHE alleine. Davidson et al.14 kamen zum Ergebnis, dass SCT + RT + SHE zu einer signifikante Steigerung der „sleep onset latency“ (SOL), „wake time after sleep onset“ (WASO), Schlafeffizienz und der Gesamtschlafzeit führen. Dopke et al.15 berichteten, dass SHE + SCT + SRT + RT keine signifikante Verbesserung der SOL und der WASO hervorrufen, aber eine signifikante Reduktion der Schwere der Insomnie zu beobachten war. Diese Ansätze können selbstverständlich auch individuell angewendet werden. Effektivitätsstudien weisen allerdings den Vorteil von kombinierten Ansätzen gegenüber einem individuellen Ansatz nach: So erwies sich CBTI gegenüber der Warteliste mit oder ohne Entspannungstrainings als überlegen16-20, ebenso wie gegenüber einer Placebobehandlung21- 24), gleichfalls sind CBTI mit Entspannungstrainings gegenüber einer Nichtbehandlung überlegen. Edinger et al.21 konnten zeigen, dass CBTI im Vergleich zu Entspannungstechniken wirksamer ist. Zur Zeit werden weltweit zahlreiche Studien zu psychologischen Ansätzen in der Behandlung von Schlafstörungen durchgeführt, neue Techniken werden beschrieben, evaluiert und mit bereits bekannten kombiniert.

Schlafcoaching

Bei Schlafcoaching, einem von uns entwickelten Ansatz, werden Elemente der nichtpharmakologischen Behandlung von Insomnien wie Schlafedukation und Verhaltensmodifikationen mit hypnotherapeutischen Elementen, Hypnose und Gestalttherapie kombiniert. Die vier Säulen des Schlafcoachings sind:

  • Schlafedukation (SHE – Sleep Hygiene Education): adressiert den Schlaf an sich, das Wesen des Schlafs verstehen lernen und Basiswissen über gesunden Schlaf vermitteln.
  • Verhaltenstherapie (CBT): adressiert gelerntes Hyperarousal. Ziel ist eine Verbesserung im Umgang mit Schlaf durch Veränderung maladaptiven Verhaltens und Bearbeitung der die Schlafstörung auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Bedingungen sowie die Identifikation und Veränderung falscher Annahmen und/oder Einstellungen über den Schlaf.
  • Gestalttherapie (GT – Therapie der Gefühle): adressiert die Schlafwahrnehmungsstörung, deckt Verdrängtes oder Unerwünschtes wie Wut, Trauer, Angst auf und bearbeitet psychische Konflikte, Übertragungsphänomene und Verdrängungsmechanismen.
  • Hypnose und Entspannung (H): adressiert Hyperarousal und zielt auf Entspannung und Gelassenheit.

Hypnose und Entspannung

Klinische Vorgehensweisen, die somatische Spannungen oder aufdringliche Gedanken zur Schlafenszeit reduzieren, sind nützliche Techniken in der nichtpharmakologischen Behandlung von Insomnien6. Auch Hypnose und Bauchatmung8 und andere weniger geläufige Entspannungstechniken wurden in die multidimensionalen Behandlungsansätze integriert25. Die Techniken, die wir anwenden, sind u. a. Bauchatmung, der sogenannte Body-Scan und das Buchstaben abzählen – eine Technik, in der man ein Wort wählt, es rückwärts buchstabiert und dann nach sinnlichen Assoziationen sucht. Die Zielsetzung dieser Techniken ist eine somatische und mentale Entspannung und beabsichtigt, ein Ersatz für Gedankenstopp zu sein.

Gestalttherapie

Nach ausführlicher Überprüfung von gestalttherapeutischen Techniken stellt man fest, dass sie, obwohl hoch effektiv, gerne übersehen werden. Gestalttherapie beruht auf Ansätzen der Tiefenpsychologie und wird auch „Therapie der Gefühle“ genannt26. Sie involviert bedrohliche Traumfiguren und Objekte als unbekannte und verdrängte Aspekte des Selbst, welche danach streben, in die Persönlichkeit integriert zu werden. Anhand von Identifikation, Wahrnehmung, Konfrontation, der oft mithilfe des Rollenspieles angewandten Two-chair-Methode27 und Dialog28 soll dies erreicht werden. Die Two-chair-Methode – bei den Psychotherapeuten wird sie als die „via regia“ verstanden, um innere Konflikte anzusprechen und zu lösen – ist eine der Standardtechniken, um Klienten mit ihren eigenen Gefühlen und Emotionen zu konfrontieren. Die evaluierten Strategien zur Insomniebehandlung zielen auf das Verhalten und nicht auf die Erfahrung oder die dahinter stehende Emotion ab. Das ist die Qualität der Gestalttherapie29. Basierend auf dem theoretischen System der Gestalttherapie30-32 führen wir folgende Techniken ein:

  • Identifizieren und bewusste Konfrontation mit einer unterdrückten Emotion, wie Angst oder Ärger, die die Gründe für innere Spannung sein können. Diese Technik ermöglicht nicht nur die Emotion zu identifizieren, sondern sie stellt dem Patienten auch neue Strategien im Umgang mit einem Gefühlszustand oder einer Situation zur Verfügung. In erster Linie liefert sie dem Patienten aber ein theoretisches Bezugssystem, um die Psychodynamik der eigenen Unfähigkeit, einschlafen zu können, zu verstehen und um den emotionalen Inhalt in das bewusste Selbstkonzept integrieren zu können.
  • Veränderung des Verhaltens, wenn man nicht einschlafen kann, anhand von Konfrontation und/oder der bewussten Beeinflussung, soll den Nichtschläfer vom Gefühl der mangelnden Kontrolle befreien und ihn dabei unterstützen, Selbstverantwortung auch für den Schlaf übernehmen zu können
  • Unangenehme Gedanken, Phantasien und gegebenenfalls auch Träume werden im gestalttherapeutischen Rahmen thematisiert, besprochen und mit biographischen Inhalten in Zusammenhang gesetzt, um den Nichtschläfer zu entlasten. Strategien zur Bewältigung von Albträumen, wie etwa das bewusste Träumen, können gelernt werden31.

resümeeDie Forschung der Behandlung von Schlafstörungen ist im Fluss und die Erkundung und Evaluierung nichtpharmakologischer Behandlungsansätze hat gerade erst begonnen. Man kann also nur raten zu experimentieren, verschiedene Ansätze zu kombinieren und vielleicht auch neue zu entwickeln. Unseren Behandlungsansatz, das Schlafcoaching, kann man am Institut für Bewusstseins- und Traumforschung in einem 3-semestrigen Lehrgang lernen. Informationen dazu finden Sie auf www.traum.ac.at.

1) Zeitlhofer J et al., Sleep and quality of life in the Austrian population. Acta Neurol Scand 2000; 102:249-257
2) Soldatos CR et al., How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countries. Sleep Med 2005; 6:5-13
3) Ohayon MM, Prevalence and correlates of non-restorative sleep complaints. Arch Intern Med 2005; 165:35-41
4) Hajak G et al, Epidemiology of severe insomnia and its consequences in Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 49-56
5) Morin CM et al., Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999a; 22:1134-56
6) Morin CM et al., Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006; 29(11):1398-1414
7) Morin CM, Combined therapeutics for insomnia: Should our first approach be behavioral or pharmacological? Sleep Medicine 2006; 1:15-19
8) Lushington L & Lack L, Non-pharmacological treatments of insomnia. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 2002; 39(1):36-49
9) Stepanski EJ, Behavioral sleep medicine: A historical perspective. Behavioral Sleep Medicine 2003; 1(1):4-21
10) Morin CM, Insomnia: Psychological assessment and management. New York 1993, Guilford Press.
11) Edinger JD, Sampson WS, A primary care „friendly” cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003, 26:177-82
12) Lichstein KL et al., Psychological treatment of secondary insomnia. Psychol Aging 2000; 15, 232-40
13) Waters WF et al., Behavioral and hypnotic treatments for insomnia subtypes. Behav Sleep Med 2003; 1:81-101
14) Davidson JR et al., Non-pharmacologic group treatment of insomnia: a preliminary study with cancer survivors. Psychooncology 2001; 10:389-97
15) Dopke CA et al., Cognitive-behavioral group therapy for insomnia in individuals with serious mental illnesses: a preliminary evaluation. Psychiatr Rehabil J 2004; 27:235-42
16) Currie SR et al., Cognitive-behavioral treatment of insomnia secondary to chronic pain. J Consult Clin Psychol 2000; 68:407-16
17) Currie SR et al., Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for insomnia in recovering alcoholics. Addiction 2004; 99:1121-32
18) Espie CA et al., The clinical effectiveness of cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: Implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001; 39:45-60
19) Rybarczyk B et al., Efficacy of two behavioral treatment programs for comorbid geriatric insomnia. Psychol Aging 2002; 17:288-98
20) Mimeault V, Morin CM, Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and without professional guidance. J Consult Clin Psychol 1999; 67:511-9
21) Edinger JD et al., Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: A randomized, controlled trial. JAMA 2001; 285:1856-64
22) Morin CM et al., Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized clinical trial. JAMA 1999b; 281:991-9
23) Jacobs GD et al., Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia. Arch Intern Med 2004, 164, 1888-1896
24) Morgan K et al., Psychological treatment for insomnia in the management of long-term hypnotic drug use: a pragmatic randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2003; 53:923-8
25) Graci N & Sexton-Radek K, Treating sleep disorders using cognitivebehavior therapy and hypnosis. In: Chapman RA (Ed.), The Clinical Use of Hypnosis in Cognitive – Behavior Therapy: A Practitioner’s Casebook, New York 2006, Springer
26) Strümpfel U, Therapie der Gefühle. Bergis Gladbach 2006, EHP-Verlag Andreas Kohlhage.
27) Greenberg LS, Clarke KM, Differential effects of the two-chair experiment and empathic reflections at a conflict marker. J Counsel Psycho 1979; 26:1-8
28) Greenberg LS, Dompierre LM, Specific effects of Gestalt two-chair dialogue on intrapsychic conflict in counseling. J Counsel Psycho 1981; 28:288-294
29) Holzinger B, Kognition im Schlaf (luzides Träumen). Eine Therapiemethode zur Bewältigung von Albträumen – auch bei Traumatisierung. In: Gestalt- Traumatherapie. Hrsg.: Anger H, Schulthess P; Bergisch-Gladbach 2008a: EHP – Verlag Andreas Kohlhage
30) Hartmann-Kottek L, Gestalttherapie; Berlin 2004, Springer Verlag
31) Holzinger B, Anleitung zum Träumen. Stuttgart 2007, Klett-Cotta
32) Holzinger B, Klösch G, Saletu B, Cognition in Sleep – A therapeutic Intervention in Nightmares; 2008b; in press
33) Edinger JD et al., Derivation of Research Diagnostic Criteria for Insomnia: Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep 2004; 27:1567-1596