Erhöhte Tagesschläfrigkeit – Differentialdiagnosen und Ursachen

Gewisse zirkadiane Variationen der Einschlafbereitschaft sind physiologisch. So ist bei den meisten Menschen in den frühen Nachmittagsstunden – nach einem Mittagessen oft noch verstärkt – eine erhöhte Einschlafbereitschaft gegeben, ebenso wie in der Nacht. Wann der genaue Zeitpunkt zum physiologischen Einschlafen im Tagesverlauf liegt, hängt auch von der zirkadianen Prädisposition einer Person ab (Morgenmenschen oder Nachtmenschen). Erwähnenswert ist, dass sich in den Abendstunden vor dem Einschlafen der zirkadiane „wake-drive“ noch einmal erhöht, weswegen viele Menschen die Erfahrung machen, dass sie, je länger der Abend fortschreitet, umso wacher werden1.
Ebenso könnten viele Menschen aufgrund des zirkadianen „sleep maintenance-drive“ in den frühen Morgenstunden, wenn sie aufstehen müssen, besonders gut schlafen.
Tagesschläfrigkeit lässt sich nach der American Academy of Sleep Medicine (AASM) in 3 Schweregrade einteilen: milde Tagesschläfrigkeit, die nur in Ruhe oder bei sehr niedriger Aufmerksamkeitserfordernis auftritt, mäßige Tagesschläfrigkeit, die auch während Aktivitäten auftritt, die zumindest etwas Aufmerksamkeit erfordern, und exzessive Tagesschläfrigkeit, die während aufmerksamkeitsfordernder körperlicher Aktivitäten auftritt (Tab. 2).



Prävalenz von Tagesschläfrigkeit

Erhöhte Tagesschläfrigkeit in der Bevölkerung ist ein weltweites Phänomen: Bereits vor 15 Jahren zeigte Johns, der Erfinder der Epworth-Schläfrigkeitsskala, dass in Australien 11% eines Arbeiterkollektivs pathologische Schläfrigkeitswerte hatten. In Brasilien zeigte eine Untersuchung bei über 600 Studenten einen pathologischen mittleren Schläfrigkeitsscore. In Italien gaben knapp 9% an, sich unabhängig von den Mahlzeiten schläfrig zu fühlen, in Japan 15%. In Mexiko schätzten 9,5% der Befragten ihr Schlafbedürfnis als zu hoch ein, in Schweden gaben gar 22,4% der befragten älteren Personen mäßige oder schwere Schläfrigkeit an, in den USA 20 bis 25%. Bei einer kürzlich durchgeführten Bevölkerungsstudie der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung gaben etwa 20% an, tagsüber öfter Schwierigkeiten zu haben, sich wachzuhalten, und etwas mehr als 10% sind immerhin schon unfreiwillig eingenickt.
Diese erhöhte Tagesschläfrigkeit hat auch erhebliche Auswirkungen auf das Autofahren: Eine EEG-Studie zeigte bereits 1997, dass Fernlastfahrer in den USA und in Kanada zu 10% Stadium-1-Schlaf während der Fahrt erreichten, mehr als die Hälfte fühlten sich darüber hinaus schläfrig. In Finnland gaben bei einer anonymen Umfrage 40% der Fernlastkraftfahrer an, dass sie bei mehr als jeder 5. Fahrt Probleme hatten, sich wach zu halten, 20% berichteten mehr als zweimal eingeschlafen zu sein. Ähnliche Werte gibt es von brasilianischen, argentinischen und thailändischen Busfahrern sowie von skandinavischen Lokführern.
Verschiedene Ursachen können zu erhöhter Tagesschläfrigkeit führen: erhöhter Schlafdruck oder zu wenig oder gestörter Schlaf während der Nacht2.

Hypersomnien

Zu den Hypersomnien gehören Erkrankungen mit genuin erhöhter Tagesschläfrigkeit oder verlängerten Schlafzeiten. Zu ihnen zählen beispielsweise Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie, posttraumatische Hypersomnie, Kleine-Levin-Syndrom, neurologische, internistische und psychiatrische Erkrankungen. Bei den neurologischen Erkrankungen sind v. a. diejenigen zu nennen, die zu Läsionen in Gehirnarealen führen, die in die Schlaf-Wach-Regulation involviert sind. Es gibt ferner infektiöse, sekundäre symptomatische Tagesschläfrigkeit (z. B. bei der Encephalitis lethargica oder EBV). Bei Multipler Sklerose kann sowohl Hypersomnie als auch Fatigue auftreten, ebenso bei Epilepsien sowie besonders häufig bei idiopathischen und atypischen Parkinson- Syndromen.
Symptomatische sekundäre Tagesschläfrigkeit tritt ferner bei zahlreichen psychiatrischen Erkrankungen auf, v. a. bei Depressionen, die sowohl mit Hypersomnie als auch mit Insomnie einhergehen können, und bei internistischen Erkrankungen (z. B. metabolische Störungen bei hepatischen, renalen, endokrinologischen Erkrankungen oder nach Epstein- Barr-Virusinfektionen).
Nicht zu vergessen sind auch Medikamente als Ursache von Tagesschläfrigkeit, beispielsweise lang wirkende Hypnotika oder Hypnotika, die wirksame Metaboliten haben oder im Organismus kumulieren, z. B. bei älteren Personen, Rebound-Effekt nach Stimulantieneinnahme, bestimmte Antikonvulsiva, Antidepressiva, in manchen Fällen Levodopa und Dopaminagonisten sowie Antihypertensiva.

Zu wenig oder gestörter Nachtschlaf

Eine andere häufige Ursache von Tagesschläfrigkeit ist zu wenig oder gestörter, häufig fragmentierter Schlaf während der Nacht. Hier gibt es einige Erkrankungen, die zur Schlaffragmentierung führen: obstruktives Schlafapnoesyndrom, Upper Airway Resistance Syndrom, neurologische, internistische, psychiatrische Erkrankungen. Bei dieser Ursachengruppe sind auch noch das Schlafmangelsyndrom anzuführen sowie externe Ursachen (Schichtarbeitersyndrom, schlechte Schlafbedingungen).
Das Schlafmangelsyndrom ist eine häufige, wenngleich in vielen Fällen nicht erkannte Ursache für erhöhte Tagesschläfrigkeit. Es betrifft oft beruflich stark engagierte Personen, Menschen mit Doppelbelastung in Beruf und Familie, Schichtarbeiter, Pendler mit sehr langen Arbeitswegen, stillende Mütter, pflegende Angehörige und viele andere mehr. Die klinischen Zeichen des Schlafmangelsyndroms sind: exzessive Tagesschläfrigkeit und Monotonie-Intoleranz, sehr erschwertes morgendliches Aufstehen, akzentuierter Post-Lunch-Dip. Ein weiteres klinisches Zeichen ist das Oversleeping am Wochenende, d. h. die Betroffenen schlafen an freien Tagen beträchtlich länger als gewöhnlich. Charakteristisch ist, dass die Betroffenen selbst die Ursache nicht wahrnehmen. Das Schlafmangelsyndrom ist durch Schlafextension einfach zu behandeln.

Zirkadiane Ursachen

Bei zirkadianen Störungen tritt Schläfrigkeit zu sozial unerwünschten Zeiten auf, beispielsweise beim Syndrom der verzögerten Schlafphase (den extremen Nachtmenschen) ist frühes Aufstehen oft kaum möglich. Beim Syndrom der vorverlagerten Schlafphase hingegen tritt Schläfrigkeit bereits in den sehr frühen Abendstunden auf, was zu Problemen mit dem sozialen Umfeld führen kann. Ferner sind hier Jet-Lag und die saisonale Depression anzuführen.

Narkolepsie

Die Narkolepsie ist mit geschätzt 4.000 Betroffenen in Österreich keine seltene Erkrankung, jedoch muss davon ausgegangen werden, dass nur ein kleiner Teil der Betroffenen eine korrekte Diagnose hat. Die Narkolepsie ist gekennzeichnet durch exzessive Tagesschläfrigkeit, in der Mehrzahl der Fälle auch Kataplexien, Schlaflähmungen, hypnagoge Halluzinationen. Die ICSD-2 unterscheidet Narkolepsie mit und ohne Kataplexie (Tab. 3). Bei der Narkolepsie ohne Kataplexie müssen die Kataplexien nicht vollständig fehlen, können allerdings atypisch sein oder zweifelhaft. Hier ist die Sicherung der Diagnose durch Polysomnographie obligatorisch. Auch wenn bei der Narkolepsie mit sicheren Kataplexien die Diagnose aus der Anamnese gestellt werden kann, empfiehlt sich jedoch in jedem Fall zumindest einmal eine Polysomnographie, da es sich um eine lebenslange Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf das Berufsleben handelt und häufig Verschreibung von suchtgiftpflichtigen Medikamenten notwendig macht.
Wichtig ist, dass manche Patienten die Tagesschläfrigkeit gar nicht als solche wahrnehmen oder benennen. Sie berichten etwa über Sehstörungen, wenn bei exzessiver Müdigkeit, z. B. beim Lesen, ein latenter Strabismus manifest wird, oder über „Zerstreutheit“, wenn sie aufgrund von automatisiertem Handeln nicht mehr wussten, wie sie von A nach B kamen, oder sinnlose Handlungen setzten (z. B. den Salzstreuer in den Kühlschrank und die Butter in den Küchenschrank räumten).
Oft übersehen wird auch, dass zur Narkolepsie kennzeichnend ein gestörter Nachtschlaf gehört: Die Betroffenen wachen oft auf, schlafen dann aber in der Regel wieder rasch ein. In der Polysomnographie zeigen sich viele kurze nächtliche Wachphasen und noch mehr Arousals. Bereits seit langem wurde eine erhöhte Inzidenz von Narkolepsie bei Familienangehörigen ersten Grades beobachtet, Narkolepsie wird jedoch beim Menschen nicht direkt vererbt (im Gegensatz zu Hunden, bei denen sie autosomal rezessiv mit voller Penetranz vererbt wird). Eine Assoziation mit HLA DRB1*1502 und DQB1*0602 wurde bei über 90% der kaukasischen Patienten mit Narkolepsie beobachtet, kommt jedoch in dieser Bevölkerungsgruppe auch bei 18 bis 30% der Nicht-Betroffenen vor, ferner gibt es eine Assoziation mit HLADQA1* 0102. Neben diesen prädisponierenden HLA-Konstellationen gibt es jedoch auch protektive Konstellationen, z. B. DQB1*0601, DQB1*0502 und DQA1*0102.
Die Narkolepsie beginnt in der Regel in der Pubertät oder im jungen Erwachsenenalter, Kataplexien treten in der Regel ein bis zwei Jahre und manchmal noch später auf. Aufgrund der erheblichen psychosozialen Folgen, z. B. Probleme bei der Ausbildung, berufliche und private Komplikationen, Unfallrisiko und massive reduzierte Lebensqualität, ist es notwendig, die Diagnose rasch zu stellen.
Autoimmunerkrankung: Bereits vor vielen Jahren beobachtete der französische Schlafforscher Michel Billiard, dass bei mehr als 50% der Betroffenen vor dem Ausbruch der Narkolepsie eine belastende Lebenssituation, eine Änderung des Schlaf-Wach-Rhythmus oder eine infektiöse Erkrankung vorangegangen war. Diesbezüglich wurde nun nicht nur eine Assoziation mit erhöhtem Antistreptolysin-Titer gefunden, sondern v. a. konnten genetische genomweite Assoziationsstudien beeindruckend zeigen, dass es sich bei der Narkolepsie tatsächlich um eine Autoimmunerkrankung handelt: Narkolepsie ist stark assoziiert mit dem T-Zell-Rezeptor Alphalokus, und häufige Varianten in P2RY11 sind assoziiert mit Narkolepsie3, 4. P2RY11 ist ein Regulator für das Überleben von Immunzellen und der T-Zell-Rezeptor Alphalokus ist der Hauptrezeptor für die Präsentation von HLA-Peptiden und weist auf eine mögliche Interaktion mit HLA hin. Derzeit noch ungeklärt ist der Mechanismus des gehäuften Auftretens von Narkolepsie in einigen skandinavischen Ländern (aber auch in anderen europäischen Ländern) bei Kindern und Jugendlichen, die gegen Schweinegrippe geimpft wurden. Seit Juli 2011 wurde von der Europäischen Arzneimittelbehörde aufgrund dieser Häufung empfohlen, dass der Impfstoff Pandemrix® bei Personen vor dem 20. Lebensjahr nicht verabreicht werden soll. Da das Haltbarkeitsdatum abläuft, mussten jedoch ohnehin in vielen Ländern zuletzt große Mengen des Impfstoffes als Sondermüll entsorgt werden.
Therapie: Derzeit wird die Narkolepsie noch immer symptomatisch behandelt, doch es besteht die Hoffnung, dass in den nächsten Jahren gezieltere Behandlungen möglich werden: Einerseits wurde seit Bekanntwerden des Fehlens von Hypocretin/Orexin versucht, diese Substanz durch Gabe von Agonisten zu ersetzen. Dies ist noch nicht gelungen (während Hypocretin-Antagonisten zur Behandlung der Insomnie sich bereits in fortgeschrittenen Phasen der klinischen Prüfung befinden). Darüber hinaus gibt es aufgrund der deutlichen Hinweise auf die autoimmune Genese der Narkolepsie derzeit Überlegungen, möglicherweise den Verlauf der Erkrankung bei sehr früher Behandlung zu modulieren.

Rezidivierende Hypersomnien

Nach der ICSD-2-Klassifikation wird von einer rezidivierenden Hypersomnie gesprochen, wenn der Patient unter wiederkehrenden Episoden von erhöhter Schläfrigkeit leidet, welche eine Dauer von zwischen 2 Tagen und 4 Wochen aufweisen. Die Episoden treten mindestens einmal im Jahr auf. In den beschwerdefreien Intervallen soll eine normale Aufmerksamkeit, regelrechte kognitive Funktionen, normales Verhalten vorliegen und die Hypersomnie lässt sich nicht durch eine andere Schlafstörung, eine neurologische, psychiatrische oder sonstige Erkrankung erklären, auch nicht durch Medikamenteneinnahme oder Substanzmissbrauch.
Das Kleine-Levin-Syndrom ist eine seltene Erkrankung mit wiederkehrenden Hypersomnieepisoden, die mit Verhaltensauffälligkeiten in der Episode einhergehen (z. B. Essattacken, Hypersexualität, erhöhte Reizbarkeit, aggressives oder ängstliches Verhalten, Verwirrtheit). Die AASM nennt auch die menstruationsbezogene Hypersomnie, deren Existenz jedoch kontrovers diskutiert wird. Idiopathische Hypersomnie Bei der idiopathischen Hypersomnie werden zwei Formen – mit verlängerter und ohne verlängerter Schlafzeit – unterschieden. Bei der Form mit verlängerter Schlafzeit zeigen die Betroffenen eine verlängerte nächtliche Schlafdauer von über 10 Stunden und ein charakteristisch massiv erschwertes morgendliches Aufwachen.
Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn mittels Polysomnographie andere Ursachen für die Tagesschläfrigkeit ausgeschlossen wurden. In der Nacht zeigt sich auch eine verkürzte Einschlafneigung, häufig vermehrt Tiefschlafphasen und im Multiplen Schlaflatenztest eine verkürzte Einschlaflatenz, jedoch keine oder höchstens eine Sleep-Onset-REM-Periode. Bei der idiopathischen Hypersomnie ohne verlängerte Schlafzeit zeigen sich dieselben Polysomnographie-Charakteristika, es zeigt sich auch eine täglich erhöhte Einschlafneigung, jedoch in der Nacht keine verlängerte Schlafperiode. Wenn man solche Patienten im Schlaflabor untersucht, z. B. um eine andere Ursache auszuschließen, zeigt sich in der Polysomnographie häufig eine sehr hohe Schlafeffizienz (als Ausdruck des erhöhten Schlafdruckes).

Selbstwahrnehmung Schläfrigkeit

Wichtig ist noch anzumerken, dass die Selbstwahrnehmung bei Schläfrigkeit in der Regel sehr schlecht ist. Eine Studie aus Paris konnte überzeugend zeigen, dass viele Betroffene ihre Schläfrigkeit und selbst kurzes Einnicken gar nicht bemerken. Bei Patienten mit Schlafapnoesyndrom konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass viele Betroffene erst retrospektiv, nachdem eine korrekte Behandlung eingeleitet wurde, die Tagesschläfrigkeit wahrnehmen und richtig einschätzen. Aufgrund der massiv erhöhten Unfallneigung durch erhöhte Tagesschläfrigkeit ist eine Bewusstseinsschärfung sowohl bei Ärzten als auch in der Bevölkerung notwendig. Tagesschläfrigkeit muss immer abgeklärt werden.

1) Dijk DJ, Duffy F, Circadian regulation of human sleep and age-related changes in its timing, consolidation and EEG characteristics. Ann Med 1999; 31(2):130-40
2) Falkenstetter T et al., Erhöhte Tagesschläfrigkeit in Österreich. Prävalenz und Risikofaktoren. Somnologie – Schlafforschung und Schlafmedizin 2010; 14(1):15-22
3) Hallmayer J et al., Narcolepsy is strongly associated with the T-cell receptor alpha locus. Nat Genet 2009; 41(6):708-11
4) Kornum BR et al., Common variants in P2RY11 are associated with narcolepsy. Nat Genet 2011; 43(1):66-71

Weitere Literatur bei den Verfasserinnen