UIM 08|2014

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs, Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin

UIM 08|2014 Themenheft ESC

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs, Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 8/14
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Regelmäßig machen uns Epidemien von gefährlichen Infektionskrankheiten zu schaffen: 2014 ist es Ebola, 2011 war es E. coli O104:H4 mit hämolytisch-urämischem Syndrom, 2010 war es die Cholera in Haiti, und 2003 war ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial 8/14
    Und sie bewegt sich doch …
    Chronische Lebererkrankungen verlaufen über Jahre harmlos, häufig ohne wesentliche gesundheitliche Belastung für die Betroffenen und mit geringen Kosten für das Gesundheitssystem. Die beiden häufigsten Ursachen sind die Fettlebererkrankung und die chronische Hepatitis C (HCV). ...Weiterlesen ...

Aktuell

Seite des niedergelassenen Internisten

  • Auf die verbesserte Qualität der Pflege kommt es an

    Die Gesundheitspolitik will Ausbildung und Berufsprofil der Pflegeberufe neu ordnen. Eine Akademisierung ist angestrebt. Die Frage ist aber: Nützt das allein den Patienten? Viel eher sollte wohl danach getrachtet werden, in Zukunft eine Steigerung der Qualität der Pflege insgesamt zu erreichen, meint Dr. Lothar Fiedler, Bundesfachgruppenobmann für Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer.

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Kardiologie

  • Intravenöses Eisen bei Herzinsuffizienz

    Eisenmangel (Serumferritin < 100 μg/l bzw. Serumferritin 100 bis 299 μg/l und Transferrinsättigung < 20 %) ist eine häufige Begleiterkrankung bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz.

    Zur Verbesserung der Symptomatik kann die intravenöse Gabe vonEisencarboxymaltose in Erwägung gezogen werden.

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Angiologie

  • Kongress-Highlights: Kritische Extremitätenischämie und diabetisches Fußsyndrom im Zentrum

    Prostanoide bei kritischer Extremitätenischämie ohne Effekt: ESPECIAL-Studie zeigt keinen Vorteil für Prostaglandin E1 bezüglich Extremitätenerhalt und Überleben.

    Autologe Zelltherapie bei austherapierter PAVK: Widersprüchliche Ergebnisse zweier großer multizentrischer Studien: JUVENTAS (NL) ohne Effekt, BONMOT (D) mit signifikant besserem amputationsfreiem Überleben.

    Neue Klassifikation für Durchblutungserkrankungen der Beine: das WIfI-System (Wound, Ischemia, and foot Infection) erlaubt wesentlich bessere Stratifikation von Fußwunden und erleichtert die Auswahl der Therapiestrategie.

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  • Blutungskomplikationen unter DOAK und deren Behandlung

    DOAK haben ein sehr attraktives Sicherheitsprofil mit vergleichbaren bzw. niedrigeren Raten an schweren Blutungskomplikationen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten; insbesondere eine deutliche Reduktion von intrakraniellen Blutungen.

    Für die Behandlung von schweren lebensbedrohlichen Blutungen wird derzeit neben den allgemeinen supportiven Maßnahmen der Einsatz von 4-Faktoren-Prothrombin­komplex-Konzentrat empfohlen; Dialysemöglichkeit bei Dabigatran.

    Um die Sicherheit der DOAK weiter zu verbessern, wurden spezifische Antidots entwickelt; diese zeigen gute Wirksamkeit und Verträglichkeit in gesunden Probanden; klinische Studien bei Patienten mit schweren Blutungskomplikationen sind in Planung.

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Rheumatologie

  • 4-Jahres-Update/Schwerpunkt rheumatoide Arthritis: Neue Erkenntnisse aus dem Biologikaregister BioReg

    Rheumatoide Arthritis (RA): Weniger als ein Patient von 10 unter Therapie mit einem Biologikum erleidet eine Infektion pro Halbjahr.

    7 % erhalten eine Tuberkuloseprophylaxe vor Einleitung einer Biologikatherapie.

    Patienten unter einer Biologikatherapie haben eine niedrige Krankheitsaktivität.

    Biologika werden häufig als Monotherapie verordnet.

    30 % der Patienten unter einer laufenden Biologikatherapie haben eine begleitende niedrig dosierte Glukokortikoidtherapie.

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Konsensus*: Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie

    u Die Einführung direkter oraler Antikoagulanzien (DOAK) hat die Möglichkeiten in der Prophylaxe venöser Thromboembolien bei orthopädischen und unfallchirurgischen Eingriffen erweitert.u Österreichische Fachgesellschaften1–4 haben dieser Tatsache Rechnung tragend Empfehlungen für die Thromboseembolieprophylaxe nach totalem Gelenkersatz von Hüfte und Knie, nach chirurgischer Versorgung von Hüftfrakturen, nach Eingriffen an der Wirbelsäule und nach kleineren orthopädischen und traumatologischen Eingriffen publiziert5.

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Onkologie

  • Therapie-Update multiples Myelom

    Neue therapeutische Substanzen werden in neue Therapie­strategien wie Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie integriert.

    Die autologe Stammzellentransplantation ist nach wie vor Standard bei jungen Patienten.

    Bei älteren Patienten sollte die Wahl der Therapie und Dosis aufgrund der Bewertung des Allgemeinzustands erfolgen.

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  • Operatives Management und medikamentöse Therapie: Sekundäre Zentralneoplasien

    Lokaltherapie: Durch Verbesserung der onkologischen Therapie und exaktere neuroradio­logische Diagnostik steigt die Inzidenz der zerebralen Metastasen. Individuell indizierte, moderne mikrochirurgische Tumorresektion und stereotaktische Radiochirurgie –auch in Kombination mit medikamentöser und strahlen­therapeutischer Behandlung – ermöglichen eine hohe zerebrale Tumorkontrolle bei guter Lebensqualität.

    Systemtherapie: Für selektionierte Patienten stehen wirk­same zielgerichtete Medikamente zur Verfügung, deren Indikation durch den Primärtumor vorgegeben ist, z. B. Lapatinib + Capecitabin (HER2-positives Mammakarzinom), Vemura­fenib oder Dabrafenib (BRAF-V600-mutiertes Melanom), Ipilimumab (Melanom), Gefitinib oder Erlotinib (EGFR-mutiertes NSCLC).

    Die Auswahl der Patienten für systemische Therapien sollte optimalerweise in interdisziplinären Tumorboards unter Einbeziehung neuroonkologischer Expertise erfolgen.

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  • ESMO 2014: Presidential-Sitzungen und Highlights

    Die Therapie des fortgeschrittenen HER2-positiven Mammakarzinoms hat mit Pertuzumab + Trastuzumab einen neuen Therapiestandard.

    Die ABCSG-32-Studie nutzt Wirksynergismen und räumt Bevacizumab im neoadjuvanten Setting einen Stellenwert ein.

    Lungenkarzinome sind eine Indikation der kleinen Schritte, „ups and downs‟ prägen den therapeutischen Fortschritt.

    Das maligne Melanom entwickelt sich zu einem Vorzeigemodell neuer zielgerichteter und immuntherapeutischer Ansätze.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • „Gentle insulinisation“: Insulin bei Typ-2-Diabetes – patientengerecht, einfach, effektiv

    Nur durch frühzeitige gute glykämische Kontrolle können Atherosklerose und ihre Komplikationen hintangehalten werden; eine Intensivierung der Therapie darf nicht verzögert werden.

    Insulin ist indiziert, wenn das individuelle HbA1c-Ziel mit Ausschöpfung der oralen Strategien (mit oder ohne GLP-1-Analoga) nicht erreicht wird.

    Die Insulintherapie sollte möglichst einfach begonnen werden und den Treat-to-Target-Zugang ermöglichen.

    BOT (Basalinsulin-unterstützte orale Therapie) und MOT (Mischinsulin-unterstützte orale Therapie) sind als einfache Strategien für eine initiale Insulintherapie geeignet und können bei Bedarf sicher und effektiv sequenziell intensiviert werden.

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  • Neue Insuline, neue Kombinationen – und was wir uns davon erwarten können

    Die Kombination aus Insulin degludec und Insulin aspart hat das Potenzial, das Hypoglykämierisiko in der Mischinsulintherapie substanziell zu reduzieren und damit die Stoffwechseleinstellung zu verbessern.

    Basalinsulin-Analogon + GLP-1-Rezeptoragonist: Zwei Fixkombinationen zeigen eine ausgezeichnete antihyperglykämische Wirksamkeit bei weniger Hypoglykämien und günstigerem Gewichtsverlauf vs. Insulin und bessere gastrointestinale Verträglichkeit als GLP-1-Rezeptoragonisten allein.

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  • Therapie-Highlights vom EASD 2014 in Wien

    Die Kombination von SGLT-2-Hemmer + DPP-4-Hemmer erzielte eine etwas stärkere Senkung von HbA1c, Nüchternglukose und postprandialer Glukose als die Einzelsubstanzen (alle mit Metformin). SGLT-2-Hemmer + Metformin war gegenüber DPP-4-Hemmer + Metformin überlegen.

    Langzeitdaten über 6 Jahre zeigen für Exenatid eine anhaltende Senkung von HbA1c und Körpergewicht.

    Erste Daten weisen auf günstige Effekte von GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT-2-Hemmern bei Typ-1-Diabetes hin.u Insulinpumpen wirken sich günstig auf kardiovaskuläres Outcome und Mikroalbuminurie aus.

    C-Peptid könnte einen schützenden Effekt hinsichtlich der diabetischen Spätkomplikationen haben.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • Chronische Virushepatitis: die Frage nach der rechtzeitigen Identifizierung aller Infizierten

    Hepatitis-C-Test bei ungeklärter Transaminasenerhöhung und bei Risikogruppen (z. B. bei medizinischem Personal).

    Diagnose einer chronischen Hepatitis C erfordert den zweimaligen positiven Nachweis einer HCV-RNA in Serum oder Plasma innerhalb von 6 Monaten.

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  • Nichtinvasive Evaluierung von Lebererkrankungen

    Die in der klinischen Praxis am häufigsten verwendeten Methoden für die nichtinvasive Beurteilung der Leberfibrose sind die ultraschallbasierten Methoden, besonders die transiente Elastografie (TE).

    TE ist derzeit die einzige validierte elastografische Methode mit guter Vorhersagekraft für die hochgradige Fibrose und die Leberzirrhose.

    Acoustic Radiation Force Impulse-(ARFI-)Elastografie hat eine vergleichbare Vorhersagekraft, ist nicht so gut validiert, aber in manchen Fällen leichter durchführbar.

    International am häufigsten verwendeter serologischer Test mit geringer Bedeutung in Österreich: FibroTest-ActiTest.

    Es gibt bisher keinen Konsensus darüber, welche Methode sich am ehesten als „Ersatz‟ für die Leberbiopsie eignet; Biopsie bleibt weiterhin der Goldstandard.

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  • Gretchenfragen bei portaler Hypertension: Konservatives Management – TIPS oder doch Transplantation?

    Artikel zu Komplikationen der portalen Hypertension als Folge der Leberzirrhose.

    Diskutiert werden die schwierigen und teils unklaren Entscheidungsprozesse zwischen konservativ-medikamentösen Therapiemaßnahmen, der Implantation eines transjugularen intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) oder einer Lebertransplantation bei therapierefraktärem Aszites, beim hepatorenalen Syndrom (HRS) und bei der akut portal-hypertensiv-bedingten gastrointestinalen Blutung.

    Neben einer genauen klinischen Klassifizierung des Patienten spielen die zeitliche Dynamik des Krankheitsverlaufes und Begleiterkrankungen, aber auch die lokale und zeitliche Verfügbarkeit verschiedener Therapieformen eine wichtige Rolle in der Entscheidungsfindung.

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  • Die Epidemie der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH): Ist Lifestyle-Modifikation die alleinige Lösung?

    Zum aktuellen Zeitpunkt existiert keine spezifische medikamentöse Therapie für die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) bzw. nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH).

    Der wesentliche Aspekt in der Behandlung der NAFLD ist die Lebensstilmodifizierung im Sinne einer Ernährungsmodifikation verbunden mit gesteigerter körperlicher Aktivität. Diese Maßnahmen sollten idealerweise zu einer Gewichtsabnahme von 7–10 % führen. Bis zur Entwicklung adäquater medikamentöser Therapien sollte dies als erster und wichtigster Schritt gesehen werden.

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  • Leberkrebs: langsamer, aber stetiger Fortschritt auf (fast) allen Fronten

    Eine antivirale Therapie, die Einstellung des metabolischen Syndroms und reichlich Kaffeekonsum können das HCC-Risiko eines zirrhotischen Patienten reduzieren.

    Beim frühen hepatozellulären Karzinom (HCC) sollte die Radiofrequenzablation als Alternative zur Resektion überlegt werden.

    Nicht alle HCC-Patienten profitieren von einer transarteriellen Chemoembolisation.

    Sorafenib bleibt bis auf Weiteres der Standard of care für das fortgeschrittene HCC.

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Nephrologie

Infektiologie

  • Highlights vom ICAAC 2014

    Angesichts der steigenden Resistenzen besteht ein enormer Bedarf an neuen Antiinfektiva. Klinische Studien zu Substanzen mit gramnegativer Wirksamkeit sind im Laufen, drei Substanzen mit grampositver Wirksamkeit wurden in den USA zugelassen. Für den niedergelassenen Bereich sind keine neuen oral verabreichbaren Substanzen zu erwarten.

    Da die dringend benötigte Entwicklung von so genannten Reserveantibiotika für Firmen aufgrund der geringen Absatzmengen offenbar nicht attraktiv ist, werden Anreizsysteme überlegt.

    AIDS ist zu einer chronischen Erkrankung geworden. Immer mehr ältere Menschen leben mit dieser Erkrankung.

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  • Hygieneaspekte bei Clostridium-difficile-Infektionen – Raumdesinfektion

    Die Sporen von Clostridium difficile sind sehr umweltresistent. Durch Isolierung, Handschuhpflege mit nachfolgender Händedesinfektion und Händewaschung und sporozide Flächendesinfektion kann die Verbreitung von C.-difficile-Sporen minimiert werden. Die Kaltvernebelung von H2O2 stellt eine effektive Methode zur Raumdesinfektion dar.

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Schmerzmedizin

  • Menschenwürdiges Sterben heißt Schmerzfreiheit aus Patientensicht

    Schmerzen am Lebensende treten häufig auf.

    Eine suffiziente Schmerztherapie ist der häufigste Wunsch unserer Patienten.

    Patienten können unter einer effektiven Schmerztherapie meistens sehr gut im häuslichen Bereich versorgt werden.

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  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

    Kaum eine andere Schmerzdiagnose wurde in den vergangenen Jahren so kritisch diskutiert wie die anhaltende somatoforme Schmerzstörung.

    In den zukünftigen Klassifikationsvorschlägen der ICD-11 wird diese Diagnose vermutlich komplett überarbeitet werden.

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  • Einfluss der Genetik auf die Schmerztherapie

    Neuere präklinische Studien zu epigenetischen Mechanismen und der Rolle von ncRNA beim chronischen Schmerz sind sehr vielversprechend und lassen neue, praktisch anwendbare Erkenntnisse für Diagnose und Therapie von chronischen Schmerzsyndromen erwarten.

    Durch diese vollkommen neuen Konzepte könnte es in Zukunft möglich werden, für jeden Patienten eine individuell angepasste Schmerztherapie bereitzustellen.

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Pneumologie

  • ÖGP-Jahrestagung 2014: COPD-Audit und pneumologische Versorgung

    Brisante Themen der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie in Salzburg waren:

    Was braucht es, um die Versorgung von Lungenkranken auch in Zukunft sicherzustellen? In 6 Monaten will die ÖPG dazu den „Masterplan Pneumologie‟ vorstellen.

    Welche Konsequenzen müssen aus den alarmierenden Ergebnissen des COPD-Audits gezogen werden, der zeigte, dass COPD-Patienten, die aufgrund einer Exazerbation in ein Spital eingewiesen werden, ein hohes Mortalitätsrisiko haben.

    Nach wie vor wird der ambulanten Rehabilitation nicht der Stellenwert beigemessen, der ihr tatsächlich zukommt.

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  • Inhalationstherapie bei zystischer Fibrose: Flüssig- und Trockeninhalationen

    Die unterschiedlichen Möglichkeiten der Inhalation (Flüssig- und Trockeninhalationen) bieten den Patienten mit zystischer Fibrose eine Optimierung der Therapiezeiten und können sich damit auch positiv auf die Therapieadhärenz auswirken.

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  • Zystische Fibrose (CF): Kombination aus Feucht- und Trockentherapie – Erfahrungen aus der Praxis

    Für erwachsene CF-Patienten kann die Kombination von Feucht- und Trockeninhalation zu einer gewünschten Zeitersparnis führen. Damit Patienten von dieser Möglichkeit profitieren können, sollte die korrekte Inhalationstechnik vor der Verordnung geschult und vor und nach der Verabreichung ein Lungenfunktionstest wie z. B. eine Spirometrie durchgeführt werden.

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