Aktuelle Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie

Die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie (ÖGN) veröffentlichte kürzlich Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der chronischen Nierenkrankheit (CKD).¹ CKD betrifft weltweit mehr als 800 Millionen Menschen, und auch in Österreich liegt die Prävalenz bei etwa 7–10,6%. Von den Betroffenen wissen allerdings nur 6–10% über ihre Krankheit Bescheid, was dazu führt, dass ein großer Teil der CKD-Patient:innen ohne Diagnose und vor allem ohne Therapie verbleibt. Prognosen zufolge soll CKD bis zum Jahr 2040 die fünfthäufigste Todesursache weltweit werden, sofern nicht rechtzeitig entsprechende Maßnahmen zur Aufklärung und Früherkennung ergriffen werden.

Die Empfehlungen der ÖGN liefern einen praxisorientierten Leitfaden zu Screening, Diagnostik und Therapie der CKD in Österreich.

Definition und Diagnostik der CKD

CKD wird definiert als eine mindestens 3 Monate bestehende strukturelle und/oder funktionelle Einschränkung der Nieren. Für die Diagnostik werden 2 Parameter benötigt: die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR = estimated GFR) im Blut sowie der Albuminurie anhand der Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Spontanharn. Anhand von diesen beiden Parametern lässt sich das CKD-Stadium und damit der Schweregrad der CKD definieren (Tab.).

Tab.: CKD-Prognose anhand von eGFR und Albuminurie angepasst aus den KDIGO-CKD-Leitlinien 2024² sowie den KDIGO-DKD-Leitlinien 2022³

Zur Berechnung der eGFR kann im Blut Kreatinin bestimmt werden, wobei dann als Formel die CKD-EPI-2009-Formel verwendet werden soll. Wenn verfügbar, sollte die eGFR auch anhand einer Kombination aus Cystatin C und Serumkreatinin berechnet werden, um für die Diagnosestellung eine präzise Annäherung an die tatsächliche glomeruläre Filtrationsrate zu erhalten. Gerade bei Patient:innen mit Faktoren, die die Aussagekraft des Serumkreatinins beeinflussen (z.B. ausgeprägte Muskelmasse, Kachexie oder Amputationen), sollte die eGFR zusätzlich anhand von Kreatinin und Cystatin C berechnet werden. Die Kombination beider Marker ermöglicht eine präzisere Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate.

Zur Bestimmung der Albuminurie-Kategorie wird eine Quantifizierung mittels Albumin-Kreatinin-Ratio aus dem Spontanharn benötigt. Ein Harnstreifen stellt nur eine semiquantitative Bestimmung der Albuminurie dar und eignet sich deshalb nicht zur Diagnostik. Für die UACR muss kein 24-Stunden-Harn gesammelt werden, sondern es genügt eine einzelne Harnprobe, welche idealerweise stets zur selben Tageszeit abgenommen werden sollte (z.B. Morgenurin), um eine Vergleichbarkeit zwischen einzelnen Werten zu ermöglichen. Aufgrund der Fehleranfälligkeit und Unpraktikabilität einer 24-Stunden-Harnsammlung hat sich die UACR als Goldstandard der Albuminurie-Bestimmung erwiesen.

Screening und Risikogruppen

Um das Voranschreiten der chronischen Nierenkrankheit maßgeblich zu beeinflussen, ist Früherkennung unerlässlich. Da, wie eingangs erwähnt, die Dunkelziffer an CKD-Patient:innen sehr hoch und das Bewusstsein für CKD sehr gering ist, wird in den aktuellen Leitlinien ein Screening-Algorithmus in 4Schritten empfohlen: Identifikation von Risikopatient:innen, Personen aus der Risikogruppe auf CKD testen, CKD-Diagnose und CKD-Risikostratifizierung und CKD behandeln.

Die zu screenenden Risikogruppen sind: Personen mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen (Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, zerebrale arterielle Verschlusskrankheit), Adipositas (BMI ≥30kg/m²), positive Familienanamnese auf Nierenerkrankungen bzw. hereditäre Nierenerkrankungen, stattgehabter akuter Nierenfunktionseinschränkung (AKI), Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit sowie unter nephrotoxischen Therapien stehende Personen. Personen aus diesen Risikogruppen sollen auf CKD durch Bestimmung der eGFR anhand von Serumkreatinin und/oder Cystatin C sowie einer UACR-Messung gescreent werden. Ist zumindest einer der erhobenen Werte pathologisch mit einer eGFR <60ml/min/1,73m² und/oder einer UACR ≥30mg/g, so muss der Befund in einem Abstand von 3 Monaten wiederholt werden. Da für die Diagnose einer CKD die Nierenfunktionseinschränkung für mindestens 3 Monate gegeben sein muss, kann diese nicht anhand einer einzelnen Bestimmung der eGFR und/oder UACR gestellt werden.

Um weitere Marker ausschließen zu können, die für eine CKD sprechen könnten (wie z.B. pathologisches Harnsediment oder strukturelle renale Abnormalitäten), sollte bei der Wiederholung von pathologischen eGFR- oder UACR-Werten auch eine Harnanalyse mittels Teststreifen mit der Frage nach Hämaturie erfolgen bzw. eine Nierensonografie durchgeführt werden. Liegen wiederholt pathologische eGFR- und/oder UACR-Werte vor, so kann die Diagnose einer CKD gestellt werden. Im weiteren Schritt werden Patient:innen anhand der eGFR und UACR einem CKD-Stadium zugeordnet, was auch das relative Risiko der Patient:innen in der KDIGO-CKD-Heat-Map abbildet. Je nachdem, in welches Feld sich die Patient:innen anhand ihrer eGFR einordnen lassen, sagt die Farbe des Feldes etwas über die Höhe des Progressionsrisikos sowie auch des Mortalitäts- und Morbiditätsrisikos aus (Tab.). Für die Bestimmung des individuellen und damit absoluten Risikos der Patient:innen sollen validierte Risikorechner wie die Kidney Failure Risk Equation (KFRE) verwendet werden.

Therapie der CKD

Das vorrangige Ziel der CKD-Therapie besteht darin, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und dadurch das Risiko von Morbidität und Mortalität der Patient:innen zu reduzieren. Aus diesem Grund sollte eine progressionshemmende Behandlung möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung eingeleitet werden. Die Basis einer jeden CKD-Therapie ist eine Lebensstilmodifikation mit Empfehlungen für die Anpassung von Ernährung, Bewegung, Rauchstopp sowie Gewichtsnormalisierung. Diese Maßnahmen sollten immer zeitgleich mit einer progressionshemmenden medikamentösen Therapie implementiert werden und dienen nicht als alleinige CKD-Therapie. Für die Progressionshemmung der CKD gibt es etablierte Medikamentenklassen mit signifikanten Therapieeffekten. Dazu zählen ACE-Inhibitoren (ACEi), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Sodium-Glukose-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT2i), nicht-steroidale Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (nsMRA) und Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA).

ACEi/ARB. Die erste Säule der CKD-Therapie bilden ACEi oder ARB. Es wird empfohlen, allen Patient:innen mit CKD G1–G4 und A2–A3 mit oder ohne Diabetes mellitus einen ACEi oder ARB zu verabreichen. Bei Patient:innen mit CKD G1–G4 ohne Albuminurie (A1) kann die ACEi- oder ARB-Therapie im Rahmen spezifischer Indikationen erwogen werden (Erstlinien-Blutdrucktherapie, Herzinsuffizienztherapie).

SGLT2i. SGLT2i stellen die zweite wichtige Säule der CKD-Therapie dar und sollen allen Patient:innen mit eGFR ≥20 ml/min/1,73m² und UACR >200mg/g verabreicht werden. Bei einer eGFR von 20–45ml/min/1,73m² werden SGLT2i unabhängig vom Albuminurie-Status (A1 bis A3) empfohlen. Bei einer eGFR ≥20 ml/min/1,73m² und Vorhandensein von Diabetes mellitus und/oder Herzinsuffizienz ist eine SGLT2i-Therapie ebenfalls unabhängig vom Albuminurie-Status (A1 bis A3) empfohlen.

nsMRA/GLP-1-RA. Bei Patient:innen mit Diabetes mellitus kann zusätzlich ein nsMRA und GLP-1-RA bei entsprechendem CKD-Stadium erwogen werden.

Mit zunehmender Progression der CKD treten vermehrt Komorbiditäten wie Bluthochdruck, renale Anämie, metabolische Azidose, Hyperkaliämie und CKD-MBD (CKD – Mineral and Bone Disorder) auf. Die Empfehlungen der ÖGN bieten auch einen Überblick über Behandlungsstrategien dieser Komorbiditäten. Im letzten Kapitel wird zusätzlich auf das strukturierte Medikamentenmanagement bei CKD-Patient:innen mit wertvollen Empfehlungen für die Praxis eingegangen.