UIM 03|2019

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 03|2019 Themenheft Kardiologie

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    „Where have all the doctors gone? Long time passing …“ Angesichts der andauernden Debatte über den vermeintlichen Ärztemangel, hier ein paar Gedanken dazu. Als unser neu gebautes Landeskrankenhaus in Graz nach 4 Jahren Bauzeit 1912 eröffnet wurde, gab es für ...Weiterlesen ...

Editorial

  • 20 Jahre – Diabetologie im Zeitraffer
    Die vorliegende Publikationsreihe mit Focus auf Endokrinologie und Stoffwechsel ermöglicht einen orientierenden Überblick über die wichtigsten aktuellen Entwicklungen in der Therapie des Diabetes mellitus und der Dyslipidämie.
    Prim. Univ.-Prof. Dr. Clodi und OA Dr. Resl stellen in ihrem Beitrag den ...Weiterlesen ...

Aktuell

  • Perioperatives Patient Blood Management

    Patient Blood Management (PBM) ist ein interdisziplinäres, multimodales Maßnahmenpaket zur Steigerung der Patientensicherheit sowie der Behandlungs- und Lebensqualität von Patienten mit blutungsriskanten Operationen.

    Es geht bei PBM um die Vermeidung von Anämie, Blutung und unnötigen Fremdbluttransfusionen.

    Der bundesweite Qualitätsstandard PBM bietet Praxistipps zur klinischen Umsetzung. Dennoch ist die Implementierung langsam.

    Eine Checkliste an erforderlichen Strukturen, Prozessen und Ergebniskenn-zahlen soll helfen, die klinische und ökonomische Effektivität von PBM zu nützen.

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  • „Systemmedizin“ – Quo Vadis?

    „Systemmedizin“ heute zeigt Spielformen der molekularen Medizin. Sie beruht auf der Systembiologie und kündigt eine Revolution der Medizin und des Gesundheitswesens an.

    Wissenschaftstheoretisch sind allerdings Fehlentwicklungen zulasten der klinischen Medizin erkennbar.

    Das biopsychosoziale Krankheits-/Gesundheitsmodell, ergänzt um die „organismische Systemmedizin“ im Sinne von Ludwig von Bertalanffy, könnte eine bessere konzeptuelle Integration diverser Wissensformen der Medizin, insbesondere von klinischem Wissen und Grundlagenforschung, leisten.

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Seite der Gesellschaft

  • „Personalisierte Medizin für individuelles Risiko“

    Seit Oktober 2018 leitet Univ.-Prof. Dr. Andreas Zirlik die Klinische Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Graz. Im Interview mit UNIVERSUM INNERE MEDIZIN sprach der international renommierte Kardiologe mit besonderer Expertise auf dem Gebiet inflammatorischer Mechanismen, welche zur Entstehung der Atherosklerose führen, unter anderem über sein ambitioniertes Ziel, Graz als Zentrum für Herzmedizin weit über die Landesgrenzen hinaus bekannt zu machen.

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Seite des niedergelassenen Internisten

  • Mangelfächer über Mangelfächer

    Die „Anwerbung“ von Interessenten für einzelne medizinische Fachgebiete setzt immer früher an. „Wahrscheinlich muss man spätestens bei den Medizinstudenten beginnen“, sagte jetzt Dr. Lothar Fiedler, Bundesfachgruppenobmann Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer.

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Alles was Recht ist!

Focus: Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Diabetes mellitus: Internationale und österreichische Leitlinien im Wandel − Unterstützung in der klinischen Praxis

    Leitlinien bieten mit klaren Zielwertdefinitionen und Behandlungspfaden einen strukturierten Einstieg in die zunehmend komplexe Diabetesbehandlung; die persönliche klinische Erfahrung behält einen hohen Stellenwert.

    Herausforderung für die Zukunft angesichts der rasanten Entwicklungen: eine möglichst konzentrierte und effektive Wissensweitergabe.

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  • Antidiabetika und CV-Risiko

    Die kardiovaskulären Outcome-Studien der letzten Jahre haben eine personalisierte Diabetestherapie ermöglicht, die über das Erreichen eines vordefinierten HbA1c-Zielwertes hinausgeht.

    Für kardiovaskulär vorerkrankte Patienten sind SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten mit positiven Outcome-Studien die bevorzugten Kombinationspartner von Metformin.

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  • Meilensteine: Insulinpumpen und Glukosesensoren

    Die technischen Errungenschaften im Bereich der Diabetestechnologie haben zu einer Verbesserung der Stoffwechselkontrolle und der Lebensqualität der PatientInnen mit Diabetes mellitus geführt.

    Das Spektrum der technischen Geräte umfasst neben Insulinpumpen, CGM-Systemen und künstlichen Bauchspeicheldrüsensystemen auch diverse Apps sowie Smart-Insulin-Pens.

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  • Neue Entwicklungen in der medikamentösen Therapie der Dyslipidämie

    Statine, Ezetimib und PCSK-9-Inhibitoren stellen das evidenzbasierte Fundament der Lipidtherapie dar.

    Endpunktstudien (IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY OUTCOMES) belegen den kardiovaskulären Benefit einer signifikanten LDL-C-Reduktion („the lower, the better“).

    Abseits des „Lipid-Mainstreams“ erwecken Studiendaten zu Triglyzeriden, Lp(a) und HDL-C als Therapietargets zunehmendes Interesse der klinischen Forschung.

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  • Gendermedizin in der Diabetologie

    Die Gendermedizin ist im Bereich der Diabetologie und der kardiovaskulären Erkrankungen auf gutem Weg, einen fixen Platz in der Forschung, Ausbildung, Weiterbildung und langsam auch in der klinischen Praxis einzunehmen.

    Die Berücksichtigung des biologischen und psychosozialen Geschlechts wird zur personalisierten Diabetestherapie der Zukunft beitragen.

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  • Entwicklungen auf dem Gebiet der Insulintherapie

    Kurz- und langwirksame Insulinanaloga unterstützen aufgrund ihrer Wirkkinetik eine verbesserte Anpassung der Therapie an den aktuellen Insulinbedarf.

    Die günstigen Effekte der Insulinanaloga hinsichtlich Hypoglykämierate, Körpergewicht und Blutzuckervariabilität stellen wichtige Sicherheitsaspekte dar.

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Ernährungsmedizin

  • Komplementär- und alternativmedizinische Präparate: kritische Aspekte

    Die Verwendung von pflanzlichen komplementär- und alternativmedizinischen Präparaten erfreut sich v. a. bei chronisch Kranken zunehmender Beliebtheit.

    Durch die Vielzahl an Inhaltsstoffen kann es insbesondere bei Einnahme mehrerer Präparate zu teils schwerwiegenden gesundheitlichen Effekten oder unerwünschten Interaktionen mit herkömmlicher Medikation kommen.

    Vor Anwendung ist eine individuelle Risikoevaluierung daher unbedingt zu empfehlen.

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Kardiologie

  • Blutdruckmessung – welche Methode bei welchem Patienten?

    Zur adäquaten Einschätzung der Blutdruckhöhe stehen verschiedene, immer komplexer werdende Messmethoden zur Verfügung.

    Die konventionelle Office-Blutdruckmessung hat die stärkste Evidenzlage, ist aber für die Beurteilung des Blutdrucks von individuellen Patienten durch die Blutdruckvariabilität und durch in ihrem Ausmaß unvorhersehbare Weißkitteleffekte limitiert.

    Bei der Interpretation der Messwerte ist zu berücksichtigen, dass ambulante Blutdruckwerte nicht direkt mit Office-Messwerten vergleichbar sind und nicht selten die Zuordnung zu unterschiedlichen Blutdruckklassifizierungen bedingen.

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  • ARNI nach akut dekompensierter Herzinsuffizienz

    Bei Herzinsuffizienz-Patienten nach akuter Dekompensation ist die Therapie mit dem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan – im Vergleich zum ACE-Hemmer Enalapril – mit einer signifikanten Reduktion des NT-proBNP sowie einem verminderten Risiko klinischer Events assoziiert.

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Angiologie

  • Endovaskuläre venöse iliokavale und iliofemorale Rekanalisation

    Technik und Wissenschaft in dem Gebiet der endovaskulären Rekanalisation iliokavaler und iliofemoraler venöser Obstruktionen schreiten voran.

    Im rezent publizierten Positionspapier* werden die Indikationen und Voraussetzungen für die endovaskuläre Behandlung akuter und chronischer iliokavaler undiliofemoraler venöser Obstruktionen definiert.

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  • Highlights der 63. Jahrestagung der GTH

    CASSINI- und AVERT-Studie: Eine Thromboseprophylaxe mit NOAK kann bei speziellen Hochrisikopatienten mit venösen Thromboembolien (VTE) sinnvoll sein.

    VTE-Risiko oraler Kontrazeptiva: Die Erhöhung des Thromboserisikos ist stark abhängig vom verwendeten Kontrazeptionspräparat.

    COMPASS-Studie: Eine Antikoagulation bei Atherosklerose-Patienten zusätzlich zu einer Langzeittherapie mit Aspirin kann das Auftreten vaskulären Endpunkte und die Mortalität senken.

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Vergleich der Dosierung niedermolekularer Heparine in der Prophylaxe

    Wenn vom Blutungsrisiko her vertretbar, soll bei Intensivpatienten eine venöse Thromboembolie-Prophylaxe mit subkutan appliziertem, niedermolekularem Heparin in sog. Hochrisikoprophylaxe-Dosierung durchgeführt werden.

    Bei unzureichender Datenlage kann – außer bei Niereninsuffizienz – keine Dosisanpassung anhand der Anti-Xa-Spiegel empfohlen werden.

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Rheumatologie

  • Nanopartikel bremsen Arthritis

    Trotz großer Fortschritte in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten ist der Therapieerfolg bei vielen Patienten noch immer unzufriedenstellend.

    Ein neuer Therapieansatz sind Nanopartikel, überzogen mit Plasmamembranen neutrophiler Granulozyten, die proinflammatorische Zytokine binden und dadurch die Autoimmunantwort reduzieren können.

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  • Indikation zur Fingerchirurgie bei rheumatoider Arthritis

    Die rheumatischen Veränderungen der Finger sind vielfältig: Je nach Krankheitsaktivität finden sich funktionsbehinderte Rheumaknoten, klinisch störende Triggerfinger bei persistierender Synovialitis oder komplexe Fehlstellungen, wie Knopflochdeformität oder Schwanenhalsdeformität.

    Neben konservativen Maßnahmen gibt es eine Reihe von operativen Möglich-keiten – von gelenkerhaltenden, rekonstruktiven Eingriffen bis hin zum Gelenkersatz.

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Onkologie

  • Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

    R-CHOP ist immer noch Therapiestandard bei DLBCL; neue Wirkstoffe, u. a. Venetoclax, Ibrutinib, Lenalidomid, Polatuzumab Vedotin, zeigen erste vielversprechende Ergebnisse in Kombination mit R-CHOP.

    Im Rezidiv sind für fitte, junge Patienten Salvagechemotherapie und die darauf folgende autologe Stammzelltransplantation zurzeit die Therapie der ersten Wahl; vielversprechende Ergebnisse zeigen in weiteren Therapielinien v. a. auch CD19-gezielte CAR-T-Zell-Therapien.

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Gastroenterologie & Hepatologie

  • ECCO 2019 – die Kongresshighlights

    Trotz zunehmendem Anteil an den Therapiekosten reduzieren Biologika die Gesamtkosten der CED-Therapie.

    Therapeutisches Drug-Monitoring könnte die Effektivität biologischer Therapien verbessern.

    Für eine Fistelheilung sind höhere Talspiegelkonzentrationen erforderlich.

    Laut Langzeit-Follow-up der CALM-Studie erweist sich eine „deep“ Remission als lohnendes therapeutisches Ziel.

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Geriatrie

Nephrologie

  • Body Composition Monitor: wo einsetzbar?

    Der Body Composition Monitor (BCM) liefert unter Zuhilfenahme der Bio-impedanz-Spektroskopie Absolutwerte für Flüssigkeitsüberschuss und Körperzusammensetzung.

    Er kann daher in vielen Bereichen der Medizin eine wertvolle Hilfestellung für Flüssigkeitsgabe, Flüssigkeitsentzug oder Ernährung liefern (z. B. Nephrologie, Kardiologie, Hepatologie, perioperatives Setting [in der Intensivmedizin nur mit Einschränkungen!]).

    Jede Therapieentscheidung muss aber primär klinisch begründbar sein, da der methodische Algorithmus für die Wertebestimmung indirekt und dadurch nicht unfehlbar ist.

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Infektiologie

  • Dalbavancin und infektiöse Endokarditis
    • Die Mortalität der infektiösen Endokarditis ist immer noch erschreckend hoch.
    • Eine akkurate Diagnostik ist für die Diagnosestellung essenziell. Staphylokokken sind die Haupterreger.
    • Therapieentscheidungen sollten heute im Rahmen eines Endokarditis-Boards getroffen werden.
      • Betalaktame und moderne Lipopeptide bzw. Lipoglykopeptide sind Therapien der Wahl.
      • Die ambulante parenterale Therapie hat sich bei stabilen Patienten als Alternative zur stationären Therapie etabliert.
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  • Unnötig lange Antibiotikaverordnungen: Die verflixten „10 Tage“

    Eine Therapiedauer von 10 Tagen bei Infektionen ist Ergebnis einer historisch wichtigen Studie zur Prophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers nach Streptokokken-Pharyngotonsillitis.

    Infekte der täglichen Routine können aber in wesentlich kürzerer Zeit ausbehandelt werden.

    Es sind auch in Österreich evidenzbasierte Leitlinien zur antiinfektiven Therapie für die tägliche Praxis publiziert, an denen man sich orientieren sollte.

    Da 2/3 aller Antibiotika im niedergelassenen Bereich verordnet werden, trägt der niedergelassene Arzt eine erhebliche Verantwortung – auch für die weitere Entwicklung der Resistenzsituation außerhalb der Krankenanstalten.

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Schmerzmedizin

  • Die Mischung der Cannabinoide und ihre medizinischen Wirkungen

    Psychiatrie: Cannabis und auch THC können keine Erkrankung aus dem schizophrenen Sektor auslösen.

    Sucht: Cannabis ist keine Einstiegsdroge für härtere Drogen.

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  • Schmerz und Recht

    Es besteht für jeden Arzt die Verpflichtung Schmerzen adäquat, d. h. nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft zu behandeln.

    Nicht adäquate Schmerzbehandlung kann zivil- und strafrechtliche Folgen nach sich ziehen.

    Eine Angst vor den Folgen, sprich Nebenwirkungen, einer palliativmedizinisch indizierten Schmerzbehandlung, ist unbegründet.

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Palliativmedizin

Pneumologie

  • Inhalative Antibiotika bei Bronchiektasie

    Therapien mit inhalativen Antibiotika können bei Patienten mit Non-CF-Bronchiektasien die Lebensqualität verbessern sowie die Exazerbations- und Hospitalisierungsrate reduzieren.

    Die Anwendung ist jedoch kostspielig, aufwendig und nicht immer nebenwirkungsfrei.

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  • Promotion ALK-positives nichtkleinzelliges Lungenkarzinom (ALK+ NSCLC) / Brigatinib (Alunbrig®)

    Am Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) diskutierten Experten über die Behandlungsmöglichkeiten beim ALK+ NSCLC und die speziellen Herausforderungen, die sich bei diesem Patientenkollektiv ergeben. Mit Brigatinib (Alunbrig®) steht seit kurzem eine neue Therapieoption für mit Crizotinib vorbehandelte Patienten mit ALK+ NSCLC zur Verfügung, die zu einer Verbesserung der Krankheitsprognose beitragen kann.

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  • Promotion Asthma bronchiale − Frühe antientzündliche Therapie

    Die langfristige Behandlung des Asthmas bronchiale sollte bereits im milden Stadium eine antientzündliche Medikation enthalten. Das Konzept einer antientzündlichen Bedarfstherapie mit Erhaltungstherapie besteht aus einer Fixkombination, bestehend aus einem inhalativen Kortikosteroid in Kombination mit einem langwirksamen β2-Agonisten. Mit UNIVERSUM INNERE MEDIZIN spricht Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Pohl über die Wichtigkeit einer ursächlichen Symptomkontrolle, von der die Patienten auf lange Sicht profitieren.

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Themenheft: Kardiologie

  • 21. Kardiologie-Kongress Innsbruck – erneut ein großer Erfolg!

    Liebe Kolleginnen und Kollegen! Im Namen des Organisationskomitees darf ich mich für Ihre Teilnahme und Ihr Interesse am 21. Kardiologie-Kongress in Innsbruck bedanken. Die wiederum große und noch einmal steigende Besucherzahl hat uns bestärkt und motiviert, die enge und gute…

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  • Zentrum für seltene kardiale Erkrankungen Innsbruck

    Das Zentrum für seltene kardiale Erkrankungen Innsbruck (ZSKEI) konzentriert sich auf die umfangreiche Diagnostik und zielgerichtete Therapie seltener Kardiomyopathien sowie die Beratung betroffener Familien.

    Kardiomyopathien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen des Herzmuskels, die sowohl mit mechanischen als auch elektrischen Funktionsstörungen einher-gehen können und oft eine genetische Ursache haben.

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  • Kardiale Amyloidose – Diagnose, Therapie, Monitoring

    Die wesentlichen Formen der kardialen Amyloidose sind die AL- und die ATTR-Amyloidose, die beide unterschiedliche Ätiologien haben.

    Die Prognose der kardialen Amyloidose ist schlecht, eine frühzeitige Diagnose daher wichtig.u Ein diagnostischer Algorithmus dient zur schnelleren Diagnosesicherung. Die DPD-Szintigrafie ist in der Diagnose der ATTRwt-Amyloidose hilfreich.

    Seit kurzem steht Tafamidis als lebensverlängernde Therapie der ATTR-Amyloidose zur Verfügung.

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  • Therapie der Hyperlipidämie – Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft

    Bisher kaum therapierbare Hyperlipidämien – wie Hyper-Lp(a)-ämie und genetisch bedingte Hypertriglyzeridämien mit oder ohne hyperlipidämischer Pankreatitis – werden in Zukunft, durch neue Therapieoptionen, wesentlich besser behandelbar.

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  • Die individualisierte Lipidsenker-Therapie

    Zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos ist eine konsequente Umsetzung der lipidsenkenden Therapie wichtig.

    Dies erfordert eine rechtzeitige Diagnostik der Dyslipidämie sowie Information und Unterstützung der Patienten, um die Therapieadhärenz zu gewährleisten.

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  • Aktuelle Therapieempfehlungen bei Diabetes mellitus Typ 2

    Gemäß den aktuellen EASD-/ADA-Guidelines zum Typ-2-Diabetes soll sich die medikamentöse Therapiewahl nach bestehenden Vorerkrankungen sowie primär angestrebten Therapiezielen richten.

    Für die Mehrzahl der Patienten bedeutet dies, dass SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten als vorrangige Kombinationspartner zu Metformin eingesetzt werden.

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  • Optimierung der medikamentösen Therapieadhärenz in der kardiovaskulären Sekundärprophylaxe

    Die langfristige Therapieadhärenz bei chronischen Erkrankungen, wie der koronaren Herzerkrankung, sinkt mit zunehmender Krankheitsdauer und einzunehmender Tablettenanzahl.

    Eine medikamentöse Einnahmetreue von über 80 % ist nötig, um einen dauerhaften und nachhaltigen therapeutischen Effekt zu erzielen.

    Maßnahmen, wie eine ausführliche Aufklärung, vereinfachte Einnahmeschemata und Verwendung von Polypillen, können eine dauerhafte Steigerung der Therapie-adhärenz bewirken.

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  • Antikoagulanzientherapie nach thromboembolischen Ereignissen

    In der Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern sind die NOAK nach vorliegenden Studiendaten auch bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA wirksam und sicher.

    Nach einer venösen Thromboembolie haben sich NOAK in der Therapie und – im Falle von Apixaban und Rivaroxaban – auch in der Sekundärprophylaxe mit einer Dosisreduzierung nach 6 Monaten bewährt.

    Als einzige Substanz ist Rivaroxaban in einer niedrigen, sogenannten vaskulären Dosierung zusammen mit einer Antiplättchentherapie zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse nach akutem Koronarsyndrom und bei Hochrisikopatienten mit stabiler KHK oder PAVK zugelassen.

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  • Koronar-CT in der präinvasiven KHK-Diagnostik

    Präinvasive KHK-Diagnostik: Die Studien PROMISE und SCOT-HEART bieten randomisierte Evidenz für die Gleichwertigkeit bzw. Überlegenheit des Koronar-CTs, verglichen mit funktionellen Alternativen.

    Ziel einer Primärabklärung ist die Identifizierung wirksamer Stenosen und ein frühzeitiger Beginn von Präventivmaßnahmen bei (vulnerablen) Plaques.

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  • Ist die femorale Punktion noch zeitgemäß?

    Die „Radialis first“-Strategie hat sich bei der Durchführung einer Koronar-angiografie zunehmend durchgesetzt.

    Die Ausbildung für den femoralen Zugang bleibt aber wichtig, da dieser für eine Subgruppe von Patienten weiterhin notwendig ist.

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  • PFO- und ASD-Verschluss

    Der Verschluss eines Vorhofseptumdefektes (ASD) ist bei signifikantem Links-rechts-Shunt indiziert.

    Zunehmende Evidenz für den Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) gibt es bei ausgewählten Patienten nach kryptogenem Schlaganfall.

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  • MitraClip® – für wen, wann?

    Entscheidend für die Festlegung der Therapie bei wirksamer Mitralinsuffizienz ist die Beurteilung der zugrunde liegenden Pathologie – funktionelle (FMR) oder degenerative Mitralinsuffizienz (DMR).

    MitraClip®-Implantation ist die bevorzugte Methode bei FMR, während bei DMR die chirurgische Klappenrekonstruktion im Vordergrund steht.

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  • Schlaganfallprävention bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern − Detektion und Risikoeinschätzung verbessern

    Vorhofflimmern (VHF) bleibt häufig unentdeckt, und oft führt erst ein Schlaganfall zur Diagnose. Das in den Guidelines der ESC empfohlene „opportunistische“ Screening könnte die Detektionsrate deutlich erhöhen. Verschiedene Aspekte des VHF-Screenings und der Stellenwert von Biomarkern für die Risikostratifizierung von Patienten mit Vorhofflimmern waren Themen beim Kardiologie-Kongress in Innsbruck.

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