SO 05|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Christoph Zielinski, Univ.-Prof. Dr. Markus Raderer
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AKTUELL für Sie!

Editorial

Focus: Hämatologisch-Onkologische Intensivmedizin

  • Vorwort 5/12
    Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen!
    Während die Lebenserwartung onkologischer Patienten stetig steigt, dürfte Prognosen zufolge die Prävalenz maligner Erkrankungen zunehmen1. Die logischen Folgen sind eine wachsende Anzahl kritisch kranker Krebspatienten und ein damit zunehmender Bedarf an intensivmedizinischer Versorgung. Noch ...Weiterlesen ...
  • Prognose und ICU-Aufnahmekriterien kritisch kranker Krebspatienten

    Bei Auftreten von Organdysfunktionen sollte möglichst frühzeitig eine ICU-Aufnahme evaluiert werden.

    Die ICU-Prognose scheint im Wesentlichen von der malignen Erkrankung unabhängig zu sein.

    Bei akutem respiratorischem Versagen, schwerer Sepsis, akutem Nierenversagen, neurologischen Komplikationen und sepsisunabhängiger Katecholaminpflichtigkeit bringt ein verbessertes intensivmedizinisches Management eine zum Teil wesentlich reduzierte Mortalität.

    Eine generelle Zurückhaltung bei der intensivmedizinischen Behandlung von Krebspatienten ist nicht gerechtfertigt.

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  • Onkologische Notfälle

    Häufige Notfälle bei Krebspatienten sind das Vena-cava-superior-Syndrom, das maligne spinale Kompressionssyndrom, zerebrale hämatoonkologische Raumforderungen, malignitätsassoziierte Elektrolystörungen und das Tumorlyse-Syndrom.

    Ein onkologischer Notfall schließt eine Heilung der malignen Grunderkrankung nicht aus.

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  • Das respiratorische Versagen des hämatoonkologischen Patienten

    Das akute respiratorische Versagen (ARV) ist das zentrale Organversagen von Krebspatienten und der wichtigste Risikofaktor für schwere Verläufe.

    Häufigste Ursachen sind Pulmonalembolie, Pleuraerguss, Pneumothorax, eine Obstruktion der Luftwege, das Hyperleukozytose-Syndrom, Lungenblutung, Perikarderguss, Pneumonie, Sepsis bzw. ARDS und Infektionen.

    Bei hämatologischen oder onkologischen Patienten mit ARV hat die nichtinvasive Beatmung einen besonderen Stellenwert.

    Vor 30 Jahren lag die Mortalität invasiv beatmeter Krebspatienten mit ARV bei bis zu 90%, heute unter 60%, in hochspezialisierten Zentren knapp über 30%.

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  • Infektionen beim onkologischen Patienten

    Intensivpflichtige Malignompatienten haben ein um 30% erhöhtes Risiko, an einer Sepsis zu versterben.

    Derzeit hält sich die Inzidenz grampositiver und gramnegativer Infektionen bei Tumorpatienten die Waage.

    Bei Neutrophilenzahlen < 500/μl ist die Infektionsgefhar dramatisch erhöht.

    Bei febrilen, granulozytopenischen Patienten bzw. bei Anzeichen von Infektionen ist eine sofortige empirische antimikrobielle Therapie indiziert.

    Die empirische Therapie muss die wichtigsten grampositiven und gramnegativen Erreger inklusive Pseudomonas aeruginosa abdecken.

    Die Kombinationstherapie ist der Monotherapie nicht überlegen.

     

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  • Blutung und Thrombose beim hämatoonkologischen Intensivpatienten

    Bei Tumorpatienten können Thromboseneigung und Blutungsneigung nebeneinander bestehen.

    Das Risiko für eine venöse Thromboembolie beträgt bis zu 35% innerhalb von 6 Monaten.

    Eine Thromboseprophylaxe ist bei kritisch kranken onkologischen Patienten unverzichtbar.

    Nach Thromboembolie ist eine therapeutische Antikoagulation und aufgrund des hohen Rezidivrisikos eine Langzeit-Antikoagolation notwendig.

    Blutungsprobleme können u.a. durch medizinische Interventionen, Gerinnungstörungen, Hyperfibrinolyse, Paraproteinurie, Knochenmarkskarzinose, Begleiteffekte der antitumorösen Therapie oder Immunphänomene bedingt sein.

    Therapieleitlinien zum Hämostsasemanagement bei onkologischen Intensivpatienten fehlen.

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  • Palliative Care onkologischer Intensivpatienten

    Bis zu 50% der Krebspatienten auf Intensivstationen versterben.

    Eine Diskussion über lebenserhaltende Maßnahmen muss zu Beginn der intensivmedizinischen Behandlung geführt werden und ist in der Akutsituation zu belastend.

    Schwerstkranke Patienten wünschen vielfach eine komfortorientierte Behandlung.

    Bis zu 75% der Krebspatienten auf einer Intensivstation mit integrierter Palliativversorgung leiden unter Schmerzen, Angst, Schlafstörung, Hunger und Durst, bis zu 40% über Depression und Atemnot.

    Diese Probleme sind in hohem Maße lösbar.

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  • Ist ein spezielles Ausbildungskonzept nötig?

    Tumorpatienten werden derzeit nur sehr zurückhaltend auf Intensivstationen aufgenommen, durch verbesserte onkologische Therapien steigt die Zahl dramatisch.

    Entscheidungen für eine Aufnahme können nur durch ein interdisziplinäres Team mit Expertise in der Behandlung kritisch kranker Tumorpatienten getroffen werden.

    Eine spezielle Ausbildung für Onkologen und Intensivmediziner ist unverzichtbar.

    Das Interesse an einer dualen Qualifikation steigt.

    Die Subspezialität „hämatoonkologische Intensivmedizin“ sollte von Intensivmedizin und Hämatoonkologie gemeinsam konzipiert werden.

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Kongress

  • DGHO 2012: Von der Mutation zum neuen Angriffspunkt zur neuen Therapieoption

    Highlights in der Hämatologie 2012:

    Entschlüsselung krankheitsdefinierender Mutationen

    • BRAF-Mutation V6OOE bei Haarzell-Leukämie (Vemurafenib)
    • MYD88-L265P bei Morbus Waldenström

    Fortschritte bei antikörperbasierten Therapien

    • Brentuximab-Vedotin bei Morbus Hodgkin
    • BiTE-Antikörper Blinatumomab
    • Rituximab-Erhaltungstherapie beim Mantelzell-Lymphom

    Lenalidomid-Erhaltungstherapie beim multiplen Myelom

    Highlights in der Onkologie 2012:

    NSCLC: Zielgerichtete Therapie auf Basis von ALK-Translokationen mit Crizotinib

    Mammakarzinom: Neuer HER2-Dimerisierungshemmer Pertuzumab

    Kolorektalkarzinom: Bevacizumab „beyond progression“, Early-Access-Programm für Regorafenib

    Kastrationsresitentes Prostatakarzinom: Fortschritte mit Abirateron und Enzalutamid

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  • DGHO 2012: Update antithrombotische Therapie: Die Neuen – Beachtliches und Beachtenswertes

    Vorteile der neuen Antikoagulantien:

    • ermöglichen eine fixe Dosierung ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen
    • verursachen weniger Interaktionen als Vitamin-K-Antagonisten
    • haben eine niedrigere Inzidenz für intrazerebrale Blutungen.

    Für die einzelnen Indikationen existieren Dosierungsrichtlinien.

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  • DGHO 2012: Moderne Reproduktionsmedizin ermöglicht Kinderwunsch

    Spätes Alter der Erstgebärenden konfontiert Onkologen vermehrt mit Fragen der Fertilitätserhaltung nach Chemotherapie.

    Die Rate der Infertilität nach Chemotherapie kann zwischen 0 und 100% liegen und ist nur begrenzt vorhersehbar.

    Das Risiko der Infertilität hängt von Therapie, Dosis, Alter und Geschlecht der Patienten ab.

    Neue Methoden der Reproduktionsmedizin können zu Erfüllung des Kinderwunsches nach Chemo-/Strahelntherapie führen.

    Eine enge Kooperation zwischen Hämatoonkologie und einem reproduktionsmedizinischen Zentrum sollte angestrebt werden.

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Palliativmedizin

  • Alle onkologischen Patienten auf Mangelernährung screenen

    Vor allem in frühen Stadien hat die Ernährungstherapie bei onkologischen Patienten einen hohen Stellenwert.

    Alle Tumorpatienten sollten auf Mangelernährung gescreent werden.

    Orale Supplemente, wenn Kalorienzufuhr länger als 7-10 Tage herkömmlich nicht gedeckt werden kann (ESPEN-Guidelines).

    Mit fortschreitender Erkrankung und zunehmender Kachexie nimmmt der Stellenwert artifizieller Ernährung ab, die Bedeutung der physikalischen Therapie steigt.

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Panorama

  • Durchbruchschmerz bei Tumorpatienten: Richtig diagnostizieren und effektiv behandeln

    Trotz hoher Inzidenz gibt es keine validierten Assessments für die Diagnose von Durchbruchschmerzen.

    Für die Behandlung werden häufig für Durchbruchschmerzen ungeeignete Analgetika eingesetzt.

    Durchbruchschmerzen sind nicht mit Schmerzen bei „end-of-dose failure“ zu verwechseln.

    Mittel der Wahl: ein rasch und kurz wirksames potentes Opioid (z.B. transmukös appliziertes Fentanylzitrat)

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  • TAKO: Standardisierung mit Vorreiterfunktion

    Mit den TAKO-Empfehlungen wird eine Vereinheitlichung des Managements onkologischer Entitäten an den spezialisierten Zentren und im niedergelassenen Bereich angestrebt.

    Seit Dezember 2012 können die Empfehlungen zu insgesamt elf Entitäten bezogen bzw. online abgerufen werden.

    Die Initiative ist in Österreich bisher einzigartig.

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  • Biosimilars: Nicht variabler als das Original

    Nur ein von der EMA zugelassenes Nachfolgepräparat eines Biologikums darf als Biosimilar bezeichnet werden.

    Die Variabilität eines Biosimilars muss der Variabilität der Originatorsubstanz entsprechen.

    Mit hochspezifischen, bei der Entwicklung von Biosimilars eingesetzten Analysemethoden sind heute auch Unterschiede zwischenverschiedenen Chargen von originären Biologika nachweisbar.

    Die Übereinstimmung der „Fingerprints“ von Original und Nachfolger sichert Äquivalenz hinsichtlich REinheit, Sicherheit und Wirksamkeit.

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Personalisierte Medizin

  • Klinische Protokolle zur Überprüfung der Validität einer individualisierten Krebstherapie

    Zwei Pionierarbeiten zeigen: Personalisierte Mediezin steigert den Therapieerfolg.

    Es gibt keine schlechten Substanzen, sondern nur ein schlechtes Studiendesign zur Evaluierung einer Substanz (Danie D. Von Hoff): Ein neues „selbstlerndendes“ biomarker-basiertes Randomisierungskonzept zeigt Erfolge mit Substanzen, die in konventionellen „All comer“-Phase-III-Studien nicht erfolgreich waren.

    „Crossing entity borders“: Eine zielgerichtete Therapie kommt nicht an einer anatomischen Tumorgrenze optimal zur Anwendung, sondern im entsprechenden molekularbiologischen Kontext einer Tumorzelle.

    Das volle Potenzial zielgerichteter Therapien kann nur im Rahmen neuer Konzepte der personalisierten Medizin ausgeschöpft werden.

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Translationelle Onkologie

  • Molekulare Folgen des Rauchens

    Hauptursache für Bronchial- und Lungenkarzinome: Tabakrauch

    Die zwei wichtigsten Karzinogene für Kopf- und Halskarzinome: Tabak und Alkohol

    Alkohol und Tabak: synergistischer karzinogener Effekt

    Inhalation von Zigarettenrauch: Aufnahme von zumindest 70 bekannten Karzinogenen

    Aktivierung der Karzinogene → Bildung von DNA-Abdukten → Fehlkodierung während DNA-Replikation → permanente Mutation

    Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen

    Nikotin selbst wird nicht mehr als karzinogen gesehen.

    Bedeutendste freiwillige humane Karzinogenexposition: Tabakkonsum

    Wichtigste präventive Maßnahme: Nichtrauchen

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