UIM 10|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 10|2012 Themenheft Rheumatologie

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 10/12
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Zur Jahreswende können Sie entweder auf das vergangene Jahr zurückblicken und reflektieren oder vorausblicken und überlegen, was das neue Jahr bringen könnte. Sicherlich kommt eine Reihe von Wahlen und die militärische und ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial zu Focus Pneumologie
    Im Pneumologie-Focus dieser UIM-Ausgabe präsentieren wir Ihnen ausgewählte Fallbeispiele aus der pneumologischen Praxis. Den kleinsten gemeinsamen Nenner und damit die verbindende Klammer der Auswahl bildet dabei, dass all diese Fälle schließlich in einer nicht-alltäglichen Diagnose münden.
    So schildert Kollegin Ines ...Weiterlesen ...

Seite der Gesellschaft

Berufsverband österreichischer Internisten

  • Patientenzufriedenheit und Mitarbeitermotivation

    „Der Herr Doktor mag ein guter Arzt sein, aber seine Sprechstundenhilfe ist dermaßen unfreundlich, dass es nicht tragbar ist“ – „Arzt top, Sprechstundenhilfe flop“ – „gute ärztliche Betreuung, schlechte Rahmenbedingungen“: dies sind alles Bewertungen von Patienten, die ihren Unmut auf Ärztebewertungsplattformen kundtun.

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Seite des niedergelassenen Internisten

  • Vorsorgekoloskopie: Die Diskussion um die Qualität

    Dr. Lothar Fiedler, Obmann der Fachgruppe Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer, sieht das Angebot der Vorsorgekoloskopie durch niedergelassene Internisten als wichtige Leistung, um den Bedarf an derartigen Untersuchungen zu decken, vermisst aber den Schulterschluss mit der ÖGGH.

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Focus: Pneumologie

  • Histiozytäres Sarkom – Fatale Ursache einer mediastinalen Raumforderung

    Fallbericht: Im Rahmen der Abklärung therapieresistenter Kreuzschmerzen ergibt sich der Befund metastatisch bedingter Knochenprozesse.

    Bei der Primumsuche wird eine Raumforderung im oberen Mediastinum entdeckt. Differenzialdiagnostisch kommen ein fortgeschrittenes Bronchialkarzinom, ein aggressiv wachsendes Lymphom, ein Keimzelltumor oder ein Thymuskarzinom in Frage.

    Definitive Diagnose schließlich leider ein seltenes histiozytäres Sarkom mit infauster Prognose

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  • Nekrotisierende Sarkoidgranulomatose – Diagnostische Herausforderung granulomatöse Lungenerkrankungen

    Fallbericht: Typische radiologische und klinische Befundkonstellationen legen zunächst eine Sarkoidose nahe. Aufgrund scheinbar eindeutiger histopathologischer Befunde wird jedoch zunächst eine Tuberkulosetherapie eingeleitet.

    Nach Therapieversagen kann schlussendlich nach Keilresektion histologisch eine nekrotisierende Sarkoidgranulomatose diagnostiziert werden.

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  • Mounier-Kuhn-Syndrom – Rezidivierende Atemwegsinfekte auf dem Boden einer hochseltenen Erkrankung

    Fallbericht: Rezidivierende Atemwegsinfekte, unspezifische Lungensymptomatik und Belastungsdyspnoe ohne COPD- bzw. Asthma-Hintergrund veranlassen eine erweiterte pneumologische Abklärung, bei der unter anderem eine Tracheobronchomegalie festgestellt wird – das Leitsymptom der schlussendlichen Diagnose Mounier-Kuhn-Syndrom.

    Zur differenzialdiagnostischen Zuordnung des unspezifischen pneumologischen Symptomenkomplexes zu einem Mounier-Kuhn-Syndroms sind Thoraxröntgen, Thorax-CT, Bodyplethysmografie und optional Bronchoskopie mit funktioneller und wenn möglich histologischer Beurteilung unumgänglich.

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  • Pulmonale Ossifikation – Echte Rarität: verknöcherndes Lungeninterstitium

    Fallbericht: Bei einem Patienten mit unklarer interstitieller Lungenerkrankung wurde zur Diagnosestellung eine Wedge-Resektion durchgeführt.

    Nach histologischer Aufarbeitung des OP-Präparates zeigte sich eine ausgesprochen seltene Erkrankung: die pulmonale Ossifikation.

    Ein Therapieversuch mit Kortison brachte erstaunliche Ergebnisse.

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Kardiologie

  • FREEDOM-Studie – Bypassoperation übertrifft PCI bei koronarer Mehrgefäßerkrankung und Diabetes

    FREEDOM-Studie: Diabetische Patienten mit komplexer koronarer Mehrgefäßerkrankung haben nach Bypassoperation ein deutlich besseres Outcome als nach interventioneller Therapie mit „drug-eluting‟ Stents – ausgenommen Endpunkt Schlaganfall.

    Auch die Kosteneffizienzanalyse spricht für die Bypassoperation.

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  • FALLBERICHT: Pulmonalembolie mit paraneoplastischer Ursache

    Venöse Thromboembolien (VTE) können bei Patienten ohne Risikofaktor das erste Zeichen einer malignen Erkrankung sein.

    Fallbericht: Ein D-Dimer von 10,05 ng/ml erhöhte den klinisch begründeten Verdacht auf eine Pulmonalembolie. Der Verdacht wurde mittels CT bestätigt.

    Die weiterführende Diagnostik ergab einen 6 cm großen Nierentumor und eine Thrombose der Nierenvene.

    Die Operation wurde aufgrund der eingeleiteten Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin für 3 Wochen nach der Lungenembolie festgelegt.

    Die NMH-Dosis wurde 2 Tage vor der Operation reduziert und am Abend des Operationstages wieder erhöht.

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  • Prasugrel und Ticagrelor – Was bei Therapie mit den neuen Antithrombotika zu beachten ist

    Prasugrel und Ticagrelor sind in den Guidelines für die antithrombotische Therapie nach Myokardinfarkt in Kombination mit Acetylsalicylsäure empfohlen.

    Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind zu beachten.

    Vorsicht bei Medikamenten, die die Aktivität von P-Glykoprotein oder Cytochrom-P450-Isoenzymen beeinflussen.

    Zur Tripletherapie soll die konventionelle Kombination bevorzugt werden.

    Patienten mit chronischen Schmerzen sollten eine Liste der „erlaubten Medikamente‟ bekommen.

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  • Koronar-CT und kardiale MRT – Zwei Modalitäten mit rasch wachsendem Potenzial

    Prasugrel und Ticagrelor sind in den Guidelines für die antithrombotische Therapie nach Myokardinfarkt in Kombination mit Acetylsalicylsäure empfohlen.

    Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind zu beachten.

    Vorsicht bei Medikamenten, die die Aktivität von P-Glykoprotein oder Cytochrom-P450-Isoenzymen beeinflussen.

    Zur Tripletherapie soll die konventionelle Kombination bevorzugt werden.

    Patienten mit chronischen Schmerzen sollten eine Liste der „erlaubten Medikamente‟ bekommen.

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Angiologie

  • SERIE Venöse Thromboembolie: Die Thrombose bei Kindern

    Kinder und Jugendliche entwickeln insgesamt seltener venöse und arterielle Gefäßverschlüsse, diese treten aber spontan gehäuft in der Neonatalperiode und zu Beginn der Pubertät auf.

    Lokalisation vorrangig in den Nierenvenen und zerebralen Gefäßen.

    Die Duplexsonografie hat zur Diagnosesicherung einen hohen Stellenwert.

    Bewährte medikamentöse Möglichkeiten für das Erwachsenenalter werden dosisadaptiert, je nach Patientenalter und Indikationen bzw. Kontraindikationen, eingesetzt.

    Auch neue Antithrombotika (z. B. Rivaroxaban) stehen in der Pädiatrie kurz vor der Zulassung.

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Rheumatologie

  • Highlights vom ÖGR-Kongress 2012

    Januskinasen-(JAK)-Inhibitoren hemmen intrazelluläre Signalwege. Tofacitinib ist in den USA bereits zugelassen und war bei rheumatoider Arthritis signifikant überlegen vs. Placebo, u. a. nach unzureichendem Ansprechen auf TNF-Blocker.

    Abatacept subkutan: Effektivität, Verträglichkeit und Sicherheit sind mit der i. v. Applikation vergleichbar.

    Biologika könnten auch als Monotherapeutika geeignet sein.

    Aktiver SLE: Positive Erfahrungsberichte zu Belimumab wurden ausgetauscht. Auch wurden aktuelle EULAR- und ACR-Empfehlungen zur Therapie der Lupusnephritis präsentiert.

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  • Interleukin 6 & rheumatoide Arthritis – Pleiotrope Wirkungen und Potenzial für Interferenz

    An der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis ist eine Vielzahl von Zytokinen beteiligt, diese haben z. T. pleiotrope Wirkungen und stehen miteinander im „Crosstalk“.

    IL-6 wirkt auf T- und B-Zellen, Ostolasten, Kollagen, Knorpel und Gefäße und beeinflusst die angeborene Immunität.

    Bei den verschiedenen chronisch-entzündlichen Erkrankungen sind wahrscheinlich unterschiedliche Kombinationen von Zytokinen bzw. Wirkmechanismen vorherrschend; dies dürfte die unterschiedliche Wirksamkeit von Biologika erklären.

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Onkologie

  • Zusammenarbeit mit allen Disziplinen: Best support – Tumorboard

    Interview mit Univ.-Prof. Dr. Hellmut Samonigg zum Thema Tumorboards.

    Warum Tumorboards: Diagnostik und Therapie von Tumorerkrankungen werden immer komplexer. Die Errichtung von Tumorboards ist eine Vorgabe im ÖSG (Österreichischer Strukturgesundheitsplan 2010).

    Interdisziplinäre Fallbesprechungen (Diagnose- und Therapieplanung) gelten als Qualitätsstandard in der Behandlung von Patienten mit Malignomen.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

Gastroenterologie & Hepatologie

  • 20 Jahre UEGW – Im Zentrum das intestinale Mikrobiom

    Highlight der UEGW 2012 war die tägliche Serie „Today’s Science: Tomorrow’s Medicine”, gewidmet der Problematik der Adipositasassoziierten Karzinogenese mit allen Aspekten – Stichwort intestinales Mikrobiom.

    Klinisch dominierte der Themenkreis der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Neu im therapeutischen Armamentarium Golimumab und Vedolizumab.

    Endoskopie: NOTES-Verfahren sind zugunsten minimal invasiver chirurgischer Methoden in den Hintergrund getreten, haben aber die Entwicklung der für interventionelle Endoskopien notwendigen Hilfssysteme nachhaltig beschleunigt.

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  • AASLD 2012 – Rosige Zukunft für die Hepatitis-C-Therapie

    Jahrestagung der AALSD stand im Zeichen eines Studien-Updates zu den direkt antivirale Therapien gegen Hepatitis-C-Virusinfektion.

    Real-Life-Daten der ersten Protease-Inhibitoren-Generation: Bestätigung der hohen Wirksamkeit der Kombination mit Telaprevir bzw. Boceprevir. Kontraindikation bei dekompensierter Zirrhose (Grund: additive Toxizität in Kombination mit Peg-Interferon [IFN]/Ribavirin [RBV]).

    Nächste Generation der Hepatitis-C-Therapeutika wird wahrscheinlich die ersten IFN-freien Optionen enthalten:

    • Kombination aus einem NS5B-Polymeraseinhibitor wie Sofosbuvir mit einem Hemmer des NS5A-Replikations-Komplexes (z. B. Daclatasvir) oder auch mit Ribavirin kann in bis zu 100 % Heilung erzielen.
    • MATTERHORN-Studie mit Null-Respondern: die Kombination von Danoprevir (PI)/Ritonavir, Mericitabine (PI) und PEG-RBV erzielt bei Genotyp 1b eine 100%ige Heilung und bei Genotyp 1a eine 73%ige Heilung.
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Geriatrie

  • Vom Lebens-Künstler zum Alters-Künstler – Erkenntnisse aus der Altersforschung

     

    Die Lebenserwartung wird in unseren Breiten zu Ende dieses Jahrhunderts bei über 100 Jahren liegen.

    Zwillingsstudien zeigen: Der Lebensstil bringt bis zu 4 Lebensjahre.

    Wenige Hochaltrige sind völlig gesund, aber die meisten schätzen ihren Gesundheitszustand sogar als gut, sehr gut oder exzellent ein.

    Das Tripel-A des Alterns ist Aktivität, Autonomie und Anerkennung.

     

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Nephrologie

  • Leberersatztherapie bei hepatorenalem Syndrom?

    Argumente für die extrakorporale Leberunterstützung:

    Option nach Versagen der Standardtherapie

    Überlebensvorteil bei fortgeschrittenem HRS – insbesondere bei dialysepflichtigem Nierenversagen – in zwei Studien dokumentiert

    Im Vergleich zu herkömmlichen Dialyseverfahren kaum zusätzliche Risiken zu erwarten

    Argumente gegen die extrakorporale Leberunterstützung:

    Die reine Toxinentfernung ersetzt eine funktionierende Leber nicht.

    Die aktuelle Datenlage widerspricht einem messbaren Vorteil der Entgiftung.

    Bei Vorliegen der für HRS typischen Störungen kann es zu inakzeptablen Komplikationsraten kommen.

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Infektiologie

  • Antibiotikatherapie beim Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen auf Penicilline

    Anaphylaktische Reaktionen auf Betalaktame sind sehr selten (Schätzung: 0,05 % der Verordnungen), bedeuten aber im Einzelfall eine erhebliche Einschränkung der therapeutischen Optionen.

    Hinweise auf Anaphylaxie ergeben sich aus der Anamnese; der positive Prädiktivwert von Hauttests liegt bei nur 50 %.

    Therapeutische Alternativen sind Substanzen, die chemisch nicht mit Betalaktamen verwandt sind (Wahl nach Wirkspektrum, Kreuzreaktivitäten beachten!).

    Desensibilisierung als Ultima Ratio.

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Schmerzmedizin

  • WHO-Stufenschema – (noch) State of the Art

    Die WHO-Leitlinien regeln die Wahl der Analgetika gemäß der Schmerzstärke.

    Die Leitlinien sind allgemein akzeptiert und adaptiert worden, wobei man feststellen muss, dass für die Einteilung des WHO-Stufenschemas die Evidenz fehlt.

    Die Frage „WHO-Stufenschema – (noch) State of the Art” lässt sich so beantworten: Solange Tumorpatienten noch unterbehandelt sind und Schmerzen haben, den Ruhe- als auch den Durchbruchschmerz betreffend, ist das Stufenschema als didaktisches Instrument nicht wegzudenken. Es sollte aber gemäß G. Vargas-Schaffer et al. modifiziert werden.

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Pneumologie

  • Histiozytäres Sarkom – Fatale Ursache einer mediastinalen Raumforderung

    Fallbericht: Im Rahmen der Abklärung therapieresistenter Kreuzschmerzen ergibt sich der Befund metastatisch bedingter Knochenprozesse.

    Bei der Primumsuche wird eine Raumforderung im oberen Mediastinum entdeckt. Differenzialdiagnostisch kommen ein fortgeschrittenes Bronchialkarzinom, ein aggressiv wachsendes Lymphom, ein Keimzelltumor oder ein Thymuskarzinom in Frage.

    Definitive Diagnose schließlich leider ein seltenes histiozytäres Sarkom mit infauster Prognose

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  • Nekrotisierende Sarkoidgranulomatose – Diagnostische Herausforderung granulomatöse Lungenerkrankungen

    Fallbericht: Typische radiologische und klinische Befundkonstellationen legen zunächst eine Sarkoidose nahe. Aufgrund scheinbar eindeutiger histopathologischer Befunde wird jedoch zunächst eine Tuberkulosetherapie eingeleitet.

    Nach Therapieversagen kann schlussendlich nach Keilresektion histologisch eine nekrotisierende Sarkoidgranulomatose diagnostiziert werden.

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  • Mounier-Kuhn-Syndrom – Rezidivierende Atemwegsinfekte auf dem Boden einer hochseltenen Erkrankung

    Fallbericht: Rezidivierende Atemwegsinfekte, unspezifische Lungensymptomatik und Belastungsdyspnoe ohne COPD- bzw. Asthma-Hintergrund veranlassen eine erweiterte pneumologische Abklärung, bei der unter anderem eine Tracheobronchomegalie festgestellt wird – das Leitsymptom der schlussendlichen Diagnose Mounier-Kuhn-Syndrom.

    Zur differenzialdiagnostischen Zuordnung des unspezifischen pneumologischen Symptomenkomplexes zu einem Mounier-Kuhn-Syndroms sind Thoraxröntgen, Thorax-CT, Bodyplethysmografie und optional Bronchoskopie mit funktioneller und wenn möglich histologischer Beurteilung unumgänglich.

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  • Pulmonale Ossifikation – Echte Rarität: verknöcherndes Lungeninterstitium

    Fallbericht: Bei einem Patienten mit unklarer interstitieller Lungenerkrankung wurde zur Diagnosestellung eine Wedge-Resektion durchgeführt.

    Nach histologischer Aufarbeitung des OP-Präparates zeigte sich eine ausgesprochen seltene Erkrankung: die pulmonale Ossifikation.

    Ein Therapieversuch mit Kortison brachte erstaunliche Ergebnisse.

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Themenheft: Rheumatologie erfordert Interdisziplinarität: Eine Erkrankung – viele Gesichter

  • Editorial zur Rheumabeilage

    Liebe Leserinnen und Leser, die Interdisziplinarität zeigt sich bei der inneren Medizin in einer Vielfalt von Überlappungen von anderen Sonderfächern. So haben etwa rheumatologische Internisten sehr oft mit den Hautärzten zu tun, wenn es um Kollagenosen oder Psoriasisarthritis geht. In…

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  • Psoriasis und Komorbiditäten

    Neues pathophysiologisches Konzept der Psoriais: komplexe immunologische Dysregulation der Haut, Systemerkrankung

    Adipositas, Übergewicht: deutlich erhöhte Prävalenzrate bei Psoriasis; Gewichtsreduktion kann Krankheitsbild bessern

    Metabolisches Syndrom: erhöhte Prävalenz; auf erste Anzeichen achten

    Kardiovaskuläre Komorbiditäten: Assoziation wird kontrovers diskutiert, widersprüchliche Daten

    Die Möglichkeit von Folgeerkrankungen durch therapeutische Interventionen ist zu berücksichtigen.

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  • Psoriasistherapie mit Biologika – Was tun bei Wirkungsverlust?

    Einer der wichtigsten Gründe für Wirkungsverlust ist diemBildung von Antikörpern.

    Antikörper gegen Biologika können im Routinebetrieb nicht nachgewiesen werden.

    Zu überprüfen sind Therapieadhärenz und krankheitsverstärkende Faktoren.

    Mögliche Maßnahmen, wenn keine Ursache zu eruieren ist: Dosiserhöhung, Intervallverkürzung, Kombination mit anderen Wirkstoffen, Wechsel innerhalb der Biologikaklasse oder auf einen anderen Biologikatyp.

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  • Was empfiehlt die Literatur bei aggressiver Polyarthritis?

    Ein früher Therapiebeginn – auch bei noch nicht gesicherter Diagnose – ist für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend und kann sogar die Lebenserwartung erhöhen.

    Es gibt Prädiktoren für einen aggressiven Verlauf.

    Die Basistherapie mit DMARD (in erster Linie Methotrexat) ist bei diagnostisch gesicherter RA und bei undifferenzierter Früharthritis gleich.

    Bei ungenügendem Therapieerfolg innerhalb von 3–6 Monaten sind Biologika indiziert.

    Bei weiterem Therapieversagen sollte ein Wechsel auf ein anderes Biologikum mit oder ohne Kombination mit einem DMARD stattfinden.

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  • Rheumatoide Arthritis – Sind alle Biologika gleich?

    Die TNF-alpha-Blocker Adalimumab, Etanercept und Infliximab sind in ihrer Wirksamkeit annähernd vergleichbar.

    Nach Versagen einer TNF-alpha-Blocker-Therapie haben Abatacept, Golimumab, Rituximab und Tocilizumab einen ähnlichen Effekt.

    Die vergleichbare Wirksamkeit aller Biologika trotz teilweise sehr unterschiedlicher Wirkmechanismen und Angriffspunkte im Zytokinsystem könnte darauf zurückzuführen sein, dass sich das Zytokinmuster verschiedener Patienten mit der vermeintlich selben Erkrankung unterscheidet.

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  • Neuer Patienten-Lernzielkatalog „rheumatoide Arthrithis“: Rheuma-Patienten zu Experten machen

    Ein neuer, mit Unterstützung der Fa. AbbVie erstellter „Patienten-Lernzielkatalog“ informiert Betroffene umfassend und anschaulich über alle Aspekte der rheumatoiden Arthritis.

    In Kooperation mit betroffenen Patienten verfasst, dadurch hohe Praxisrelevanz.

    Vorstellung im Interview mit Prof. W. Graninger.

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  • Schmerztherapie bei Morbus Bechterew

    Entzündliche Schmerzen bei ankylosierender Spondylitis werden mit Heilgymnastik, NSAR und TNF-Blocker behandelt. Bei Befall der peripheren Gelenke Therapieversuch mit Sulfasalazin.

    Nicht-entzündliche Schmerzen sollen mit physikalischen Maßnahmen und reinen Analgetika behandelt werden. Nur bei Therapieresistenz additiv NSAR.

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