UIM 07|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs, Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin

UIM 07|2012 Themenheft Gendermedizin

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 7/2012
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Nachdem die Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin in ununterbrochener Folge 20 Male in Salzburg stattgefunden hatte, gelang es 1991, dass der Vorstand einen Wechsel der Kongressstadt akzeptierte und Graz zum ...Weiterlesen ...

Editorial

  • Editorial: ÖGIM 2012
    Liebe Leserinnen und Leser!
    Das Konzept einer gesamten inneren Medizin als ärztliches Sonderfach findet in der Jahrestagung der ÖGIM seine konkreteste Manifestation, wie auch in dieser Ausgabe des UNIVERSUM INNERE MEDIZIN gezeigt wird. Bei dieser österreichischen Veranstaltung treffen sich Repräsentanten ...Weiterlesen ...

Kardiologie

  • Impfung gegen Hypertonie – Zukunft oder falsche Hoffnung?

    Die Entwicklung einer Impfung gegen Hypertonie wird seit langem angestrebt, Publikationen dazu gehen auf das Jahr 1951 zurück. Der wichtigste Ansatz ist die Immunisierung gegen Renin. Zu den Problemen zählen die Identifizierung von Targetgenen und das Auftreten von Nebenwirkungen und Langzeiteffekten von viralen und retroviralen Vektoren.

    Die Studienergebnisse sind insgesamt enttäuschend, ein erfolgreiches Konzept ist nicht in Sicht. Limitierend erscheint vor allem die Komplexität der Blutdruckregelkreise. Die praxisrelevanten Erwartungen gehen stärker in Richtung Pharmakogenomics zur Optimierung der medikamentösen antihypertensiven Therapie.

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  • Diastolische Herzinsuffizienz

    Die exakte Diagnosestellung der diastolischen Herzinsuffizienz umfasst invasive Messungen und/oder Echokardiografie, ist sehr aufwändig und erfordert entsprechende kardiologische Expertise.

    Die Therapieoptionen beinhalten Diurese, Blutdruckkontrolle und Ischämie-Behandlung, bisherige Studienergebnisse zur Wirksamkeit sind jedoch enttäuschend.

    Intensiver Forschungsaufwand erscheint erforderlich, um ähnlich wie bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz entsprechend wirksame Therapieoptionen zu entwickeln.

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  • Blutdrucksenkung: Je tiefer, desto besser – oder Risiko J-Kurve?

    Bei kardiovaskulär gesunden Hypertonikern im jüngeren oder mittleren Alter ist eine Blutdrucksenkung auf etwa 130/80 mmHg anzustreben. Für tiefere Werte konnte bisher kein überzeugender Nutzen, aber auch kein erhöhtes Risiko festgestellt werden.

    Für Hypertoniker im mittleren und höheren Alter mit zusätzlichem Risikofaktor (KHK, Linkshypertrophie, Diabetes) ist eine Drucksenkung auf etwa 130–140/80 mmHg sinnvoll. Eine Senkung unter 120 mmHg systolisch oder unter 65–70 mmHg diastolisch birgt das Risiko einer erhöhten Mortalität und häufigerer Herzinfarkte.

    Im hohen Alter (über 80 bis 85 Jahre) ist ein Blutdruck < 140 mmHg systolisch oder < 65 mmHg diastolisch mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität assoziiert, ein erhöhter Blutdruck muss besonders vorsichtig und unter engmaschiger Kontrolle gesenkt werden.

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  • Langzeitfolgen des Bluthochdrucks – Antihypertensiva für die Demenztherapie?

    Hypertonie ist ein gravierender Risikofaktor kognitiver Funktionsstörungen, die Korrelation von Hypertonie und kognitiven Funktionsstörungen bis zur Demenz scheint gesichert.

    Aufgrund der steigenden Prävalenz der Hypertonie im Rahmen der Veränderungen der Altersstruktur ist ein rapider Anstieg neurodegenerativer wie auch vaskulärer Demenzformen nicht aufzuhalten.

    Kurative Behandlungsmethoden für Demenz fehlen derzeit. Ob allerdings durch eine antihypertensive Therapie diese Achse unterbrochen werden kann, muss im Rahmen weiterer Studien noch abgeklärt werden; bisherige Ergebnisse sind uneinheitlich.

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Angiologie

  • Lipidstoffwechsel: Die Feinde der Arterien – wie halte ich sie im Zaum?

    In den letzten 20 Jahren haben wir gelernt, das Risiko für arterielle Erkrankungen abzuschätzen und diesem entsprechend eine geringere oder stärkere Senkung des LDL-Cholesterins zu erreichen. Der Eckpfeiler dieser Therapie sind die Statine.

    Zur Therapie erhöhter Triglyzeride und des erniedrigten HDL-Cholesterins sind Lebensstilmaßnahmen sehr gut belegt, medikamentöse Behandlungs­regime sind speziellen Lipidproblemen vorbehalten. Eine generelle Empfehlung zur Triglyzeridsenkung oder HDL-Steigerung durch Medikamente wird derzeit nicht abgegeben.

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Lymphome – Neue Therapieansätze in der Hämatologie

    Zielgerichtete Antikörper haben die Prognose vieler Lymphom-Entitäten wesentlich verbessert. Dazu hat der CD20-Antikörper Rituximab maßgeblich beigetragen.

    Ein neuartiger Ansatz in der Therapie der akuten lymphatischen Leukämie (ALL) ist Blinatumumab; nach ersten positiven Ergebnissen bei rezidivierenden bzw. refraktären ALL-Patienten läuft aktuell eine globale Zulassungsstudie.

    Die Rituximab-basierte Chemoimmunotherapie gefolgt von einer 2-jährigen Rituximab-Erhaltungstherapie kann als „standard of care” bei der Behandlung des follikulären Lymphoms definiert werden.

    Die Kombination Rituximab und Bendamustin in der Erstlinientherapie bei follikulären Lymphomen sowie anderen indolenten Lymphomentitäten brachte in einer randomisierten Studie deutliche Vorteile hinsichtlich progressionsfreien Überlebens und kompletter Remissionen gegenüber R-CHOP.

    Beim Patienten mit unbehandeltem diffus-großzelligen B-Zell-Lymphom konnte die Zugabe von Bortezomib zur R-CHOP-Standardtherapie eine Gesamtansprechrate von 100 % erzielen und insbesondere die Prognose des ungünstigen Subtyps verbessern.

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  • Chronisch-myeloische Leukämie – Heilung ante portas?

    Mit der Einführung der Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) wurde eine revolutionäre Besserung in der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) erzielt.

    TKI der 2. Generation (Nilotinib, Dasatinib) wurden bereits als Erstlinientherapie bei unbehandelter CML in der chronischen Phase (CML-CP) zugelassen, da sie im Vergleich zur 1. Generation (Imatinib) eine überlegene Wirksamkeit aufwiesen, vor allem die Geschwindigkeit und Tiefe einer molekularen Remission betreffend.

    Die Entwicklung war derartig effizient, dass in einem beachtlichen Prozentsatz der Patienten jahrelang kein bcr-abl-Transkript mehr nachgewiesen werden kann. Bei solchen Patienten wird nunmehr in klinischen Studien das Medikament kontrolliert abgesetzt, mit der Intention einer möglichen Heilung.

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Rheumatologie

  • Bewegung als Therapie bei degenerativen und entzündlichen Gelenkerkrankungen

    Bewegung ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung aller rheumatischen Gelenkerkrankungen. Sie kann gelenkspezifische Probleme verbessern und hat zusätzlich allgemeine positive Effekte wie Gewichtsverlust und Senkung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

    Bei entzündlichem Gelenkrheuma sollte auch in Phasen höherer Aktivität die Bewegungstherapie angepasst weitergeführt werden.

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  • Biologikatherapie der rheumatoiden Arthritis

    Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors, von Interleukin 6, der B- und der T-Lymphozyten bieten ein breites Repertoire der Immunbeeinflussung durch Biologika, um einen remissions-ähnlichen Krankheitszustand bei rheumatoider Arthrithis zu erzielen.

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Endokrinologie & Stoffwechsel

  • Antientzündliche Ernährung – Potenzial zur Vermeidung chronischer Erkrankungen

    Der Schwerpunkt der antientzündlichen Ernährung liegt auf einer kalorienreduzierten Kost mit niedrigem glykämischem Index und hauptsächlich mono-ungesättigten Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren als Diätfette.

    Der mögliche Nutzen einer antientzündlichen Ernährung liegt nicht nur in einer möglichen Gewichtsabnahme und verbesserter Insulinsensitivität, sondern im deutlichen Potenzial, die Entwicklung chronischer Erkrankungen einschließlich des Diabetes mellitus hintanzuhalten.

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  • Abdominelles Fettgewebe – Rolle der Entzündung bei der Entwicklung der Adipositas und ihrer Folgekrankheiten

    Ein deutlich erhöhter BMI geht nachweislich mit einer verkürzten Lebenserwartung einher.

    Die sekretorische Aktivität im abdominellen Fettgewebe weist bei Personen mit abdomineller Adipositas ein proinflammatorisches Muster auf. Makrophagen im Fettgewebe sezernieren einen Großteil der freigesetzten Adipozytokine und dürften somit eine zentrale Rolle für die systemischen Effekte der Adipositas spielen; die wichtigsten sind die Insulin­resistenz und die Förderung der Atherosklerose.

    Interventionen zur Reduktion der Entzündungsaktivität und ihrer Folgekrankheiten sollten auf jeden Fall die Reduktion des abdominellen Fettgewebes mittels Gewichtsreduktion und medikamentöse antidiabetische Behandlungsstrategien beinhalten.

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  • Antiinflammatorische Medikamente zur Prävention von Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen

    Stille Entzündungen haben nachweislich prognostische Bedeutung für die Entwicklung der typischen kardiometabolischen Komplikationen der Adipositas; daher sind antiinflammatorische Medikamente der logische Schritt zu deren Prävention und Therapie.

    Einige vielversprechende Daten – z. B. mit Salsalat – untermauern die Gültigkeit dieses Konzepts anhand bereits zugelassener Substanzen.

    Zytokin- und Chemokin-spezifische Strategien stehen in verschiedenen Stadien der Entwicklung und geben Hoffnung, dass die Prognose von adipösen Patienten verbessert werden kann. Beispiele sind IL-1-Antikörper und CCR2-Blocker.

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  • Pathogenetische Grundlagen der Autoimmunthyreoiditis – Genetische Prädisposition und Umweltfaktoren

    An der Entwicklung der Autoimmunthyreoiditis ist neben Umweltfaktoren und endogenen Faktoren eine genetische Prädisposition maßgeblich beteiligt; diese beeinflusst einerseits die Immunmodulation und andererseits die Schilddrüsenfunktion selbst.

    Diagnostische Anhaltspunkte für das Auftreten einer Autoimmunthyreoiditis ergeben sich aus Laborparametern (TPO-, Tg-Autoantikörper, TSH, fT4), aber auch aus der Schilddrüsensonografie (exzellentes Werkzeug besonders in Antikörper-negativen Fällen).

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  • Immunadrenopathien – State of the Art

    Die Autoimmunadrenalitis ist die bei weitem häufigste Ursache einer primären Nebennierenrinden-Insuffizienz und betrifft in der Regel alle drei Zonen der NNR; deren Zerstörung führt zum Ausfall der entsprechenden Hormone mit dem jeweiligen klinischen Bild. Je nach Typ der Erkrankung können weitere Autoimmunerkrankungen assoziiert sein.

    Die Diagnose beruht auf dem morgendlichen Serum-Kortisolspiegel und dem ACTH-Kurztest; Plasma-ACTH dient der Abgrenzung zur sekundären NNR-Insuffizienz.

    Die Therapie besteht in der Substitution der Glukokortikoide und Mineralokortikoide sowie bei entsprechenden Symptomen auch der Androgene.

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Immunologie

  • Nebenwirkungen von Impfungen – Bedeutsam oder emotionell missbraucht?

    Nutzen und Risiken von Impfungen werden nach wie vor kontroversiell diskutiert. Argument gegen Impfungen ist vor allem die Angst vor Nebenwirkungen. Dies führt zu Verunsicherung von Laien und medizinischem Fachpersonal. Einige Gründe für Vorbehalte liegen im nicht-medizinischen Bereich.

    Argumente für Impfungen sind der präventive Nutzen und die strenge Arzneimittelüberwachung. Eine wichtige Maßnahme, um Ängsten zu begegnen, ist eine fachlich qualifizierte, evidenzbasierte Information durch Ärzte, Behörden und Medien.

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  • Dendritische Zellen – from Bench to Bedside

    Dendritische Zellen spielen eine zentrale Rolle im Immun­system und können letztlich eine antimikrobielle T-Zell-Antwort induzieren oder aber Immunpathologien hervorrufen.

    Die Forschung an dendritischen Zellen verfolgt insbesondere das Ziel ihrer klinischen Anwendung in ­Zelltherapie-Verfahren. Aktuelle Studien fokussieren auf die Be­handlung von Malignomen ­­­(erste Hinweise auf klinisch messbare Erfolge beim Prostatakarzinom) sowie auf die Beeinflussung von Immunantworten (z. B. Toleranzinduktion bei Autoimmunerkrankungen).

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Geriatrie

  • Der alte Mensch in der Notfallaufnahme – Spezifische Fragestellungen im Alter

    Bereits jetzt machen ältere Menschen den Großteil der Patienten in Notfallaufnahmen aus, mit einer weiteren Zunahme ist zu rechnen.

    Zu den Besonderheiten geriatrischer Patienten zählen eine unspezifische oder fehlende Symptomatik sowie eine häufig bestehende Polypharmazie. Mit validierten Screeninginstrumenten (z. B. ISAR-Test) können Patienten identifiziert werden, die von einem geriatrischen Assessment profitieren.

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  • Geriatrisches Screening in der Notfallaufnahme – Unterstützung für eine rasche und richtige Entscheidungsfindung

    Die große Herausforderung für die Notaufnahmeteams bei geriatrischen Patienten besteht darin, einerseits treffsicher festzustellen, wer ohne hohes Risiko nach Hause geschickt und zur weiteren Betreuung an den Hausarzt verwiesen werden kann, und andererseits im Fall einer notwendigen stationären Aufnahme den Patienten rasch richtig zu platzieren. Dazu kann ein kurzes routinemäßiges Screening bei Patienten über 65 oder 70 Jahre einen wichtigen Betrag leisten.

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Nephrologie

  • Wann muss man an eine Glomerulonephritis denken?

    Zu häufigen klinischen Symptomen einer Glomerulonephritis zählen (intermittierende) Makrohämaturie, Ödeme, schäumender Harn (Proteinurie/Albuminurie) oder hypertensive Blutdruckwerte. Im Falle einer schon fortgeschrittenen Niereninsuffizienz finden sich auch urämische Symptome.

    Nach Ausschluss einer urologischen Ursache einer Hämaturie sollten Patienten mit einer wiederholten (isolierten) Hämaturie nephrologisch abgeklärt werden. Akanthozyten/dysmorphe Erythrozyten oder Erythrozytenzylinder im Harnsediment sind praktisch beweisend für eine Glomerulonephritis. Als nephrotisches Syndrom wird eine Proteinurie > 3,5 g/Tag, Ödeme, Hypertonie, Hypoalbuminämie und Hyperlipidämie bezeichnet.

    Es existieren in der klinischen Routine noch keine serologischen „Früherkennungsmarker” für eine Glomerulonephritis. Bei entsprechender klinischer Symptomatik ist jedoch die Analyse einiger Marker, wie z. B. c-ANCA, p-ANCA, ANA und die ANA-Subtypen, PLA2R-Antikörper, für die Diagnose bestimmter Glomerulonephritiden entscheidend.

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  • Therapie der Glomerulonephritiden

    Glomerulonephritiden sind seltene, immunologisch mediierte Erkrankungen des Glomerulums (IMGP).  Die Therapie besteht prinzipiell aus einer supportiven Therapie (u. a. Blutdruckkontrolle, antiproteinurische Therapie), die jeder Patient mit IMGP benötigt, und eventuell einer zusätzlichen immunsuppressiven Therapie.

    Die Entscheidung für eine Immunsuppression und die Wahl des Immunsuppressivums richten sich nach der Art der IMGP.

    Vor Beginn einer antisuppressiven Therapie müssen sekundäre Ursachen für die IMGP ausgeschlossen werden.

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  • Nierentransplantation bei älteren Patienten – Lohnt sich das Risiko?

    Durch „Old for old”-Transplantationsprogramme, bei denen Nieren-Spender und -Empfänger über 65 Jahre sind, konnte die Anzahl an älteren Spendernieren verdoppelt werden. Die Ergebnisse erscheinen zunächst mit denen gleichaltriger Transplantierter nach konventionellem Vorgehen vergleichbar. Subgruppenanalysen der Symphony-Studie sprechen aber für eine signifikant höhere Komplikationsrate (v. a. Infektionen) bei Nierentransplantatempfängern über 60 Jahre.

    Um die Nierentransplantation bei älteren Patienten erfolgreicher zu gestalten, benötigt es Studien über adaptierte Immunsuppressions-Schemata in dieser Patientengruppe. Zudem könnte die histologische Beurteilung des Spenderorgans vor der Transplantation, die Transplantation beider Spendernieren oder die Förderung der Lebendspende das Transplantat- und Patientenüberleben in dieser Altersgruppe verbessern.

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Themenheft: Gendermedizin

  • Bericht zur 5. ÖGGSM-Jahrestagung – „Sex matters“ in medizinischen Teildisziplinen

    Besonders berücksichtigt wurden die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim Harnblasenkarzinom und beim akuten Koronarsyndrom.

    Urologie “ Harnblasenkarzinom: Männer haben ein 3- bis 4-mal höheres Erkrankungsrisiko, Frauen generell ein schlechteres Gesamtüberleben.

    Kardiologie “ akutes Koronarsyndrom: STEMI (ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt) und NSTEMI (Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt): Geschlechtsspezifika zwischen STEMI und NSTEMI sind nicht abschließend geklärt.

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  • Editorial: „Wos, Travnicek, halten Sie von …?“

    So begannen vor Jahrzehnten sehr populäre satirische Gespräche zwischen Helmut Qualtinger (Herr Travnicek) und Gerhard Bronner (ein Freund). Oft wurde von Qualtinger die Frage gestellt: „Wozu brauch’ i des?“ (z. B. „um Mitternacht a Sun“). Ähnlich könnte auch die Frage…

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  • Best Abstract der ÖGGSM-Tagung 2012 – Einfluss von Geschlecht und Ätiologie auf Endostatin-Serumwerte bei CHF-Patienten

    M. Sponder1, R. Pacher1, M. Hülsmann1, M. Gwechenberger1, J. Knoth1, S. Kampf1, M. Fritzer-Szekeres2, B. Litschauer3, J. Strametz-Juranek1 1 Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medin II, Medizinische Universität Wien 2 Klinische Abteilung für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische…

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  • Sex und Gender als zentrale Faktoren in der Medizin

    Geschlechts­spezifische Unterschiede reichen von der Diagnostik über die Wirkung von Medikamenten bis zur Therapie.

    Eine geschlechtersensible ärztliche Denkweise steht gleich­bedeutend für die ganzheitliche Wahrnehmung des Patienten und dessen individueller Bedürfnisse.

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  • Geschlechtsspezifika bei Dosierung beachten

    Weibliches Geschlecht ist ein Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

    Es unterscheiden sich die pharmakokinetischen und -dynamischen Einflussfaktoren.

    Geschlechtsspezifische Unterschiede im Wirkprofil von Arzneimitteln erfordern eine spezifische Berücksichtigung bei der medikamentösen Therapie.

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  • Grundlagenforschung muss geschlechtsspezifischer werden

    Die Sensibilität für geschlechtsspezifische Fragestellungen ist auch in der medizinischen Grundlagenforschung, von Zellkulturen bis hin zu Tierversuchen, stark gestiegen.

    Dazu notwendig: Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Methoden und durchgängige geschlechterdifferenzierte Betrachtung der Forschungsfragen und Zielformulierungen.

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  • Diabetes mellitus unter dem Genderblick

    Unterschiede zeigen sich bei den Risikofaktoren, in der Anamnese, der Diagnose, der Therapie und bei den Komorbiditäten.

    Ein geschlechter­spezifisches Diabetes­management ist noch zu optimieren.

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  • Update Hormonsubstitution – Positive Nutzen-Risiko-Bilanz bei fachgerechter Anwendung

    Eine fachgerechte Hormonsubstitution (HRT) hat eine eindeutig positive Nutzen-Risiko-Bilanz.

    Wirksamkeit und Sicherheit hängen

    • vom individuellen Profil der Indikationen und Risikofaktoren
    • von Typ, Dosis und Administrationsweg der Wirkstoffe
    • vom Therapiebeginn ab.

    Die transdermale Östradiol- plus orale Progesteron-Substitution ist die in den meisten Situationen am besten geeignete HRT.

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  • Osteoporose und Gender

    Männer sind in einem immer höheren Prozentsatz, besonders von sekundären Osteoporosen, betroffen.

    Von der Awareness und von der Studien­begleitung her zwar historisch benachteiligt, steht ihnen heute die gleiche Palette an Osteoprotektiva wie Frauen zur Verfügung.

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  • HIV, Gendermedizin und Combination Prevention

    Die Effektivität der HIV-Therapie weist bei Frauen und Männern keine statistisch oder klinisch signifikanten Unterschiede auf, es unterscheiden sich jedoch die Neben­wirkungsprofile.

    HIV-Infektion und Schwangerschaft schließen einander nicht mehr aus.

    Der Einsatz von antiretroviralen Medikamenten in der Prävention gewinnt an Bedeutung.

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  • Genderaspekte bei der Harninkontinenz

    Durch die multifaktorielle Genese ergeben sich Gender-Aspekte

    Bei Frauen ist die Gesamtprävalenz höher; die Belastungs­komponente dominiert.

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  • Sexuelle Funktionsstörungen: keine Frage des Geschlechts

    Sexuelle Funktionsstörungen treten bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter gehäuft auf.

    erektile Dysfunktion:

    • Diagnose, wenn Dauer > 6 Monate
    • Lebensstil ist eine signifikante Einflussgröße (z. B. Bewegungsarmut, Stress, Übergewicht, Nikotin- und Alkoholabusus)
    • PDE-5-Hemmer sind Therapie der Wahl (nach kardiologischer Abklärung)

    Female Sexual Dysfunction (FSD):

    • häufigste Beanstandung sind Libidoverlust und Orgasmusstörungen
    • vorsichtige und eventuell psychologisch gestützte Anamnese ist von besonderer Wichtigkeit
    • die Therapie ist in den meisten Fällen multifaktoriell (z. B. Wechsel eines beeinflussenden Medikaments, Stärkung der Beckenboden-­ muskulatur, Hormonersatz)
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  • Über die Arbeits(un)zufriedenheit von Ärztinnen – Quo vadis, doctora?

    Studien dokumentieren die häufige Mehrfachbelastung von Ärztinnen durch Beruf, Partnerschaft und Familie und die abnehmende Zufriedenheit mit der Arbeitssituation.

    Maßnahmen zur Verbesserung: flexiblere Dienstzeitmodelle und adäquate Kinderbetreuungs­möglichkeiten

    Appell an Politik und Krankenanstalten/Dienstgeber, der gesundheitspolitischen Verantwortung nachzukommen

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