Für die antidiabetischen Substanzklassen der SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten ­konnten in Endpunktstudien Zusatzeffekte in Hinblick auf kardiorenales Risiko und Mortalität ­gezeigt werden. Dennoch werden diese bislang noch zögerlich eingesetzt.

Eine internationale Gruppe von Experten erarbeitete einen Stufenplan, der die Überwindung der ­klinischen Inertia unterstützen soll.

Inertia entsteht auf multiplen Ebenen, die u. a. systemimmanente, arzt- oder patientenbezogene ­Aspekte umfassen.

Time is Kidney: Das Management der DKD sollte patienten-
zentriert, multidisziplinär und idealerweise präventiv erfolgen.

Adipositas wird häufig nicht als chronische Erkrankung akzeptiert, sondern als reines Lebensstil­problem gesehen.

Die multifaktoriellen Mechanismen der Adipositasentstehung und Krankheitspersistenz sind mittlerweile wissenschaftlich gut belegt.

Es mangelt daher auch an einem adäquaten medizinischen Versorgungsangebot und erstatteten Therapie­möglichkeiten.

Bei Menschen mit Diabetes mellitus ist ein gesunder Lebensstil (Nichtrauchen, Erfüllen der Bewegungs- und Ernährungsempfehlungen) für die Therapie der Erkrankung und die Prävention von Komplikationen wichtig.

Die meisten Menschen mit Diabetes mellitus erfüllen diese Empfehlungen nicht, großteils weniger oft als die Allgemeinbevölkerung ohne Diabetes mellitus.

In Bezug auf Bewegung ist diesbezüglich bei Menschen mit und ohne Diabetes mellitus auch ein deutlicher ­zeitlicher Abwärtstrend zu vermerken, stärker ausgeprägt jedoch bei Menschen mit Diabetes mellitus.

Raucherentwöhnung, Etablierung von körperlichem Training und Ernährungsoptimierung sollten integraler ­Bestandteil des Managements von Diabetes mellitus sein.

Diabetes mellitus und auch die antidiabetische Therapie haben signifikante Auswirkungen auf ­Knochenqualität und Frakturrisiko.

Durch gezielte Auswahl der Antidiabetika kann neben einer ausreichenden glykämischen Kontrolle auch das individuelle Frakturrisiko maßgeblich beeinflusst werden.

Neben der Gewichtsreduktion und Blutzuckerregulation zeigt GLP-1 und dessen therapeutischer ­Einsatz auch potenzielle positive Effekte auf Hirnstruktur und -funktion bei neuropsychiatrischen ­Erkrankungen.

Das Spektrum der Anwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten könnte in Zukunft in der Neuroprotektion eine wichtige Rolle spielen.

Neben der bekannten und zuverlässigen glukosesenkenden Wirkung von Metformin zeigen sich auch mögliche positive Effekte von Metformin auf Tumorerkrankungen.

Die vielversprechenden Ergebnisse diverser experimenteller Arbeiten konnten aber leider nur teilweise in klinischen Studien umgesetzt werden, sodass hier weitere Arbeiten abzuwarten sind.

Die Einmalgabe eines SGLT2-Hemmers führt zu einem akuten Anstieg der endogenen Glukoseproduktion aufgrund einer gesteigerten Glukoneogenese.

Die gesteigerte endogene Glukoseproduktion korreliert stark mit dem Ausmaß der Glukosurie.

Die beschriebenen günstigen Effekte von SGLT2-Hemmern auf den Leberfettgehalt scheinen ­sekundär durch den Gewichtsverlust und die verbesserte glykämische Kontrolle bedingt zu sein.

Diabetes mellitus umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit dem gemeinsamen ­Merkmal chronische Hyperglykämie.

Die Kenntnis genetischer Ursachen von spezifischen Diabeteserkrankungen ist ein wichtiger Schritt in Richtung personalisierte Präzisionsmedizin.

Es besteht hohe Evidenz, dass Typ-2-Diabetes über einen gestörten zentralen Glukose-Stoffwechsel in den Neuronen zur Alzheimer-Krankheit beitragen kann.

Die Kurzformel „Alzheimer = Typ-3-Diabetes“ und somit eine Stoffwechselerkrankung ist jedoch zu reduktionistisch und simpel.

Bei Menschen mit Diabetes, unabhängig ob Typ-I-oder Typ-II-Diabetes, liegt die Lebenszeitprävalenz für generalisierte Angststörungen bei 19,5 %.

Psychischer Stress und die Angst, den vielfältigen Anforderungen im Selbstmanagement des Diabetes nicht gewachsen zu sein, aktivieren neuroendokrine Mechanismen, die den Glukosestoff­wechsel negativ beeinflussen.

Therapeutisch sind psychotherapeutische Interventionen und die Gabe von Psychopharmaka empfohlene Optionen.

Die COVID-19-Krise führte zu einem raschen Anstieg psychischer Belastungssymptome, wie z. B. Schlafstörungen, Angstzustände und Depressionen.

Chronisch Kranke, insbesondere Personen mit Diabetes, stellen eine vulnerable Gruppe dar; nicht nur für einen schweren Verlauf von COVID-19, sondern auch in Hinblick auf psychische und medizinische Belastungen (u. a. eingeschränkte medizinische Versorgung, Angst vor einer Stoffwechselentgleisung).

Die Aufrechterhaltung einer adäquaten medizinischen Versorgung dieser Patientengruppe sollte oberste Priorität haben.

Die diabetische Nierenerkrankung und ihre Folgen stellen, unter anderem aufgrund limitierter ­ Therapiemöglichkeiten, eine besondere Herausforderung im Management diabetischer ­ Spätkomplikationen dar.

Die Pathophysiologie der diabetischen Nierenerkrankung ist bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 unterschiedlich.

Ein SGLT2-Hemmer konnte in der CREDENCE-Studie erstmals auch einen positiven Effekt für einen primären ­renalen Endpunkt in einem Patientenkollektiv mit vorbestehender manifester diabetischer Nierenerkrankung zeigen.

Die Kombinationstherapie aus SGLT-2-Hemmern und Insulin ist für Patienten mit Typ-2-Diabetes ­effektiv und sicher.

Die Zugabe von SGLT-2-Hemmern führt zu einer Insulindosiseinsparung sowie einer Gewichts­reduktion bei insulinisierten Patienten, ohne die Hypoglykämierate zu beeinflussen.

Eine SGLT-2-Hemmer-Therapie bei Typ-1-Diabetes sollte aufgrund eines erhöhten Ketoazidoserisikos ­ausschließlich durch erfahrene Diabetologen und nach umfassender Patientenschulung erfolgen.

Die telemedizinische Betreuung in der Diabetologie kann zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung und Reduktion diabetischer Komplikationen beitragen.

Telediabetologie fördert das Selbstmanagement und bestärkt das Miteinbeziehen der Patienten in die Behandlung.

Neue Technologien wie Glukosesensoren, Insulinpumpen und Smart Pens ermöglichen die Anwendung der ­Telediabetologie in der täglichen Praxis.

Die sehr variabel und flexibel gestaltbare Insulinabgabe über Insulinpumpe gilt im Kindes- und ­Jugendalter als Therapie der Wahl.

Die kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) entwickelt sich zu immer genaueren, werkskalibrierten Systemen mit Zulassung für Therapieentscheidungen ohne zusätzlich notwendige kapilläre ­Messung und ist im Kinder- und Jugendalter sehr weit verbreitet.

Erste Closed-Loop-Systeme sind auch für Kinder ab 7 Jahren verfügbar; Studien bei Klein- und Vorschulkindern mit österreichischer Beteiligung sind im Laufen.

Digitales Arbeitsablauf- und Entscheidungsunterstützungssystem mit integriertem Basalinsulin­algorithmus ermöglicht ein wirksames, sicheres und einfaches Blutzuckermanagement in der ­Akutgeriatrie.

Der GlucoTab-Basalinsulinalgorithmus soll zukünftig für den Routineeinsatz bei geriatrischen Patienten weiterentwickelt und für die Anwendung im Pflegeheim und in der mobilen Hauskrankenpflege erweitert ­werden.

Einige GLP-1-RA reduzierten bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und etablierter Atherosklerose bzw. besonders hohem Risiko kardiovaskuläre Ereignisse; definitive pathophysiologische Schlussfolgerungen konnten aus den Studien nicht gezogen werden.

Verschiedene Mechanismen (u. a. Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren, direkte antiatherosklerotische bzw. kardioprotektive Wirkungen) lassen den günstigen kardiovaskulären Effekt plausibel erscheinen.

Sehr wahrscheinlich ist die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse durch GLP-1-RA multifaktoriell bedingt.

Mehrere Studien konnten synergistische antihyperglykämische Effekte einer Kombination von GLP-1-RA und SGLT-2-Inhibitoren demonstrieren; beide Wirkstoffklassen reduzierten in klinischen Studien zudem das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Leitlinien empfehlen den Einsatz einer Kombinationstherapie bei Typ-2-Diabetes-PatientInnen mit kardiovaskulärer Vorerkrankung, die mit Metformin und GLP-1-RA oder SGLT-2-Inhibitor keine ausreichende glykämische Kontrolle erreichen.

Die Kombination beider Wirkstoffe wird derzeit nicht erstattet. Die Einholung einer Einzelbewilligung ist mit entsprechender Argumentation möglich.

Die neuen Guidelines empfehlen sehr niedrige LDL-C-Zielwerte, weil es neue Evidenz dafür gibt.

Es gilt das Prinzip „je höher das Risiko, desto niedriger der Zielwert“.

Deswegen ist bei Diabetes, sobald eine Mikroangiopathie vorliegt, ein Zielwert von 50 % Senkung vom Ausgangswert und zusätzlich ein LDL-C-Wert von < 55 mg/dl vorgeschlagen.

Die Herausforderung für Kliniker ist, die Guidelines zu kennen und umzusetzen.

Dual- und Triagonisten gelten als Weiterentwicklungen der inkretinbasierten Therapien; neben ihrem antihyperglykämischen Effekt dürften sie Bedeutung in der zukünftigen konservativen Adipositas-Therapie bekommen.

Zu den Optionen zählen aus aktueller Sicht Glucagon-Rezeptor-/GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GcgR/GLP-1RA), GIP-R/GLP-1R-Co-Agonisten und Triagonisten aus allen drei Molekülen.

Abzuwarten bleiben Langzeiterfolge hinsichtlich Diabetes-Remission, die kardiovaskuläre Sicherheit und mögliche Limitationen durch gastrointestinale Nebenwirkungen.

Die Glukosevariabilität ist als Schwankungen der Blutglukose in Abhängigkeit eines festgelegten ­Zeitraumes definiert

In einem internationalen Konsensus wurde der Parameter „Time in Range“ (Zeit der vorliegenden Blutzuckermessungen zwischen 70 und 180 mg/dl) als weiterer Zielwert definiert.

Unabhängig vom mittleren Blutzuckerwert ist eine steigende Glukosevariabilität mit einem exponentiellen ­Anstieg an Hypoglykämien assoziiert.

In der Schwangerschaft sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen sowie fortlaufende Optimierung und Therapieanpassung von zentraler Bedeutung, um die physiologischen Blutzuckerschwankungen auszugleichen.

Moderne kurz- und langwirksame Insuline sind von großer Bedeutung, um die empfohlenen ­ Blutzuckerwerte zu erreichen und damit das Risiko für diabetesassoziierte Schwangerschaftskomplikationen zu reduzieren.

Glykämische Kontrolle: Die Kombination langwirksamer Insulinanaloga mit GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) ist in Bezug auf die HbA_1c-Senkung sowohl mit einer basalinsulingestützten Therapie + kurzwirksamem prandialem ­Insulinanalogon als auch mit einer Basis-Bolus-Therapie vergleichbar.

Die Kombination mit einem GLP-1-RA zeigt jedoch Vorteile hinsichtlich der Hypoglykämierate und des Gewichts.

Die patientenzentrierte Therapie ist für die Adhärenz und Persistenz ganz wesentlich und somit ­Voraussetzung für das Erreichen des individuellen HbA_1c-Ziels.

Gerade neue Therapien wie GLP-1-Rezeptoragonisten müssen den Patienten verständlich ­nähergebracht und die dadurch zu erwartenden Vorteile erklärt werden.

Antidiabetische Wirkstoffe, die zudem eine Gewichtsreduktion ermöglichen, stellen angesichts der hohen Prävalenz von Adipositas in der Patientenkohorte des Typ-2-Diabetes wertvolle Therapie­optionen dar.

Sowohl GLP-1-RA als auch SGLT2-Inhibitoren weisen einen positiven Nebeneffekt auf das ­ Körpergewicht auf.

Beide Substanzklassen sind nicht mit einer signifikanten Risikoerhöhung für Hypoglykämien assoziiert.

Hauptverursacher von DFS und Osteomyelitis aus infektiologischer Sicht sind grampositive ­Bakterien; später treten gramnegative Erreger auf, die häufig Kolonisationskeime sind.

Das diagnostische Standardverfahren ist der mikrobiologische Abstrich, der allerdings mit der ­richtigen Technik abgenommen werden muss, um das Risiko, nur Kolonisationskeime zu kultivieren, zu reduzieren.

Die klassische antimikrobielle Therapie ist bei Vorliegen einer Osteomyelitis obligat, jedoch sollte bei Ulzera ohne Knochenbeteiligung modernes Wundmanagement vorrangig eingesetzt werden. Zudem ist die Compliance des Patienten ein erfolgsentscheidender Faktor.

Bei Patienten mit Diabetes und einer Wunde: Feststellung der Durchblutungsreserve binnen 14 Tagen!

Bei einem Knöcheldruck von 50–80 mmHg und einem Zehendruck von 30–50 mmHg ist meist eine ­Revaskularisation zur Wundheilung nötig.

Bei einem Knöcheldruck von < 50 mmHg und einem Zehendruck < 30 mmHg ist eine Wundheilung ohne ­Revaskularisation nicht möglich.

Die neue evidenzbasierte ESC/EAS-Lipidleitlinie empfiehlt für Patienten mit Diabetes mellitus und PAVK ein intensiviertes Lipidmanagement.

Zur Erreichung der neuen Zielwerte für Patienten mit „very high risk“ ≤ 55 respektive < 40 mg/dl LDL-Cholesterin wird eine multimodale Kombinationstherapie mit häufiger Verwendung von PCSK9-Inhibitoren notwendig sein.

Technologische Entwicklungen verändern das Leben und den Lebensstil von Menschen mit Diabetes immer schneller.

Insulinpumpen werden routinemäßig eingesetzt; zur kontinuierlichen Glukosemessung liegt  ausreichende Evidenz vor, um den breiten Einsatz zu empfehlen.

Diabetes mellitus und Osteoporose zählen zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und  ­kommen deshalb beide häufig in ein und demselben Individuum vor.

Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Fragilitätsfrakturen. Die Pathophysiologie ist unklar und vermutlich multifaktoriell

Das Fracture Risk Assessment Tool (FRAX^®) und die Knochendichte (BMD) mittels DXA-(T-Score-)Messungen ­sowie ein eventuell vorhandener Trabecular Bone Score (TBS) können das individuelle Frakturrisiko vorhersagen. Hierfür muss allerdings eine Adjustierung vorgenommen werden, um das Risiko nicht zu unterschätzen.

Zur Prävention von Fragilitätsfrakturen sind antiresorptive Medikamente die erste Wahl, den nationalen ­Erstattungskriterien entsprechend auch anabole Medikamente.

Zwischen Diabetes und psychischen „Volkskrankheiten“ wie der Depression besteht ein bidirektionaler, biologisch sowie psychosozial geprägter Zusammenhang mit Potenzierung des Erkrankungs- sowie Verlaufsrisikos.

Empowerment der Patienten bezüglich Diabetes und komorbider psychischer Krankheit sowie ­guidelineorientierte Pharmakotherapie ermöglichen längerfristigen Therapieerfolg bei beiden Erkrankungen.

Durch die große Anzahl an betroffenen Patienten und die potenzielle Progression von Steatose zu NASH und Zirrhose, mit der Gefahr der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms, ist die NAFLD von großem Interesse.

Eine NAFLD beeinflusst nicht nur die Leber selbst, sondern hat auch massive Auswirkungen auf ­extrahepatische Organe und Signalwege.

Screening auf NAFLD sollte nicht in der generellen Bevölkerung, aber bei allen Patienten mit Typ-2-Diabetes, Adipositas oder metabolischem Syndrom stattfinden.

Die Leberbiopsie stellt immer noch den Goldstandard in der Diagnosesicherung dar.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und NAFLD/NASH wird Pioglitazon empfohlen.

Studien mit SGLT-2-Hemmern und GLP-1-Analoga sind teils vielversprechend, eine entsprechende Zulassungserweiterung besteht jedoch noch nicht.

Für NAFLD-Patienten ohne Diabetes mellitus gibt es nach wie vor keine zugelassene spezifische ­medikamentöse Therapie.

Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung bzw. Herzinsuffizienz oder eingeschränkter Nierenfunktion sollten dem EASD/ADA-Konsensus-Statement nach vor allem zwei Substanzen ­erhalten: GLP-1-Analoga bzw. SGLT-2-Hemmer.

Hypoglykämien sind kurz- und mittelfristig mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden.

Patienten mit kardiovaskulärer und renaler Vorerkrankung sind ebenso wie ältere Patienten und jene mit kognitiver Einschränkung besonders hypoglykämiegefährdet.

Das Risiko für schwere Hypoglykämien ist unter Metformin, DPP-4-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptor-­Agonisten, SGLT2-Inhibitoren und Pioglitazon gering.

Männer haben aufgrund der physiologischen Unterschiede ein höheres Diabetesrisiko. Frauen zeigen bei vorliegendem Prädiabetes oder manifestem Diabetes einen stärkeren Risikoanstieg für Komplikationen.

Gefordert: personalisierte Präventionsprogramme, die biologische und soziokulturelle Faktoren ­sowie geschlechtsspezifische Risikogruppen und Präferenzen berücksichtigen.

Paradox: Weltweit werden mehr Männer als Frauen dialysiert; im Gegensatz dazu leiden allerdings mehr Frauen als Männer an Niereninsuffizienz.

Mögliche Erklärungen: u. a. höhere Lebenserwartung bei Frauen, gesellschaftliche, psychologische, finanzielle Gründe, genderspezifisch inadäquate Berechnungsmethoden der eGFR.

Der komplexe Zusammenhang von Geschlecht, Diabetes und Dialysemortalität wird derzeit in Registeranalysen untersucht, ist derzeit jedoch ungeklärt.

Typ-2-Diabetes ohne klinisch manifeste Atherosklerose: LDL-Cholesterin-Ziel von < 70 mg/dl durch Statine +/– Ezetimib anstreben.

Typ-2-Diabetes mit klinisch manifester Atherosklerose: LDL-Cholesterin-Ziel = „lowest is best“. LDL-C-Reduktion mittels Statinen + Ezetimib + PCSK9-Hemmern.

Um Gestationsdiabetes zu erkennen, soll ein oraler Glukosetoleranztest in der 24.–28. Schwangerschaftswoche im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen durchgeführt werden.

Bei hohem Risiko ist bereits im ersten Trimester ein Diabetes mittels HbA1c, Nüchtern- oder ­Spontanglukosemessung auszuschließen.

Nach Diagnose sollte unmittelbar mit der Behandlung begonnen und es sollten regelmäßige engmaschige ­Kontrollen geplant werden, da bei unkontrollierten hohen Glukosewerten negative Folgen während und nach der Schwangerschaft bei Mutter und Kind auftreten können.

Ein künstliches Pankreas besteht aus kontinuierlicher Glukosemessung, Insulinpumpe und ­Kontrollalgorithmus.

Für das erste kommerziell verfügbare Closed-Loop-System wurden die Sicherheit im Hinblick auf schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen sowie eine Verbesserung der glykämischen Variabilität und der HbA_1c-Werte gezeigt.

Bihormon-Systeme (Insulin und Glukagon) waren während körperlicher Belastung hinsichtlich Hypoglykämien im Vergleich zum Single-Hormon-System zumindest ebenbürtig.

Bei spezifischen Patientengruppen wie z. B. schwangeren Frauen oder Adoleszenten mit Typ-1-Diabetes ­verbesserte die Anwendung eines Closed-Loop-Systems im Vergleich zur sensorunterstützten Pumpentherapie die glykämische Kontrolle.

Die Anwendung neuer, innovativer Technologien korreliert mit einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle und einer signifikanten Reduktion hypoglykämischer Episoden.

Eine entscheidende Komponente für den Erfolg ist der Faktor Mensch, der diese Technologien adäquat anwendet bzw. die Anwender dafür schult.

Der rasant steigende Anteil der Patienten, die die neuen Technologien anwenden, erfordert unter anderem Konzepte für die Ausbildung der Schulenden.

Die Patientenschulung muss strukturiert und altersangepasst erfolgen.

Kardiovaskuläre Protektion ist neben der glykämischen Kontrolle das wichtigste Behandlungsziel bei Patienten mit Diabetes mellitus.

Die moderne Lipidtherapie bietet dazu immer mehr Optionen, die zunehmend patientenorientiert eingesetzt werden sollten.

Bluthochdruck ist der gefährlichste, aber gut behandelbare kardiovaskuläre Risikofaktor bei Diabetes mellitus.

Eine konsequente Blutdruckeinstellung reduziert kardiovaskuläre Ereignisse und die ­ Gesamtmortalität diabetischer Patienten.

Die Auswahl der antihypertensiven (Kombinations-)Therapie richtet sich nach den diabetischen ­Begleiterkrankungen.

Moderne Diabetesschulung stellt sich den Herausforderungen, was einerseits Individualisierung, ­andererseits zunehmende Technisierung in der Diabetesbetreuung bedeutet.

Die Betonung liegt dabei auf dem Empowerment der Patienten zu einem adäquaten Umgang mit ihrem Diabetes.

Im Unterschied zu früheren Modellen sind Ernährung und Bewegung wichtige Inhalte geworden.

Die Schulungsprogramme sind patientengerecht und interaktiv aufgebaut.

Big Data ist die komplexe Auswertung heterogener Daten aus verschiedenen Quellen, die erst durch den Fortschritt im Bereich der Computertechnologie möglich wurde.

Big Data unterstützt die Evaluierung von Therapieansätzen und die Planung zukünftiger Studien, aber auch das Erkennen unerwünschter Nebenwirkungen von Therapien.

Ein zentraler Punkt muss der anhaltende Schutz personenbezogener Gesundheitsdaten bleiben. ­Personenbezogene Big-Data-Ansätze dürfen weder zum wirtschaftlichen Nutzen von Versicherern noch von Pharmaunternehmen genutzt werden.

Real-World-Daten bieten aufgrund ihres Umfangs die Möglichkeit der Erhebung seltener Nebenwirkungen oder pharmaökonomischer Aspekte, lassen jedoch keinen Rückschluss auf Kausalitäten zu.

Eine Reduktion des kombinierten kardiovaskulären Endpunktes (3-MACE) konnte bisher für die GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid und Semaglutid sowie die SGLT-2-Inhibitoren Empagliflozin und Canagliflozin gezeigt werden. Bei anderen Endpunkten bestehen z. T. Unterschiede auch zwischen den Vertretern einer Klasse.

Die Ergebnisse kardiovaskulärer Outcome-Studien (CVOT) gelten vor allem für Patienten in der ­Sekundärprävention. Erkenntnisse für die Primärprävention können z. B. aus Real-World-Studien erwartet werden.

Aus der aktuellen Studienlage ergibt sich zumindest bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und vorbestehender ­kardiovaskulärer Erkrankung eine klare Präferenz für Substanzen der SGLT-2-Hemmer- und GLP1-RA-Familie nach Metformin.

Die Ergebnisse aus CANVAS bestätigen teilweise jene aus EMPA-REG OUTCOME

Neue Sicherheitssignale in CANVAS waren ein erhöhtes Amputationsrisiko und vermehrte Frakturen.

Weitere Erkenntnisse zum kontroversiell diskutierten Klasseneffekt erwartet man sich aus der Endpunktstudie DECLARE mit Dapagliflozin.

Die DEVOTE-Studie hat nachgewiesen, dass Insulin degludec hinsichtlich prädefinierter ­kardiovaskulärer Ereignisse Insulin glargin U100 nicht unterlegen ist.

Schwere Hypoglykämien (sowohl insgesamt als auch nächtlich) waren bei vergleichbarer ­HbA_1c-Senkung in der Degludec-Gruppe seltener.

Nebenwirkungen, die zum Abbruch der Studie führten, waren insgesamt selten und in beiden Gruppen ­vergleichbar häufig.

Strikte glykämische Kontrolle mit HbA_1c < 7 % ist aus nephroprotektiver Sicht zur längerfristigen Vermeidung eines renalen Funktionsverlustes sinnvoll.
CAVE: Hypoglykämierisiko und kardiovaskuläre Sicherheit!

Auswahl der antidiabetischen Therapie nach Sicherheitsprofil und Hypoglykämierisiko sowie nach potenziell kardio- und nephroprotektiver Wirkung.
CAVE: Dosisanpassung je nach GFR und Kontraindikationen!

Angaben zur Häufigkeit der diabetischen Nierenerkrankung in Österreich beruhen auf Schätzungen; ­genaue Zahlen liegen lediglich für das dialysepflichtige chronische Nierenversagen aus dem ­Österreichischen Dialyse- und Transplantationsregister vor.

Seit 2006 sind in Österreich bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Abnahme der Inzidenz der ­Nierenersatztherapie und eine ­Verbesserung des Überlebens zu verzeichnen.

Die Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz ist allerdings – unter anderem aufgrund des verbesserten ­Überlebens – ­steigend.

Seit Implementierung des Registers 2006 wurden die Daten von fast 18.000 Diabetespatienten, ­betreut in Diabetesambulanzen der Tiroler Spitäler, im stationären Bereich und durch niedergelassene Internisten, gesammelt.

Alle Aktivitäten zum Diabetesregister Tirol erfolgen unentgeltlich und freiwillig, ohne politische oder gesundheitspolitische Grundlage.

Die erhobenen Daten umfassen ein Basis-Datenblatt zum Erstkontakt sowie eine standardisierte Auswahl an Parametern bei jedem weiteren Kontakt.

Eine Kerngruppe des Fachbeirates trifft sich mehrmals jährlich, um die Daten zu interpretieren und der ­wissenschaftlichen Verarbeitung zuzuführen.

Diabetes und Adipositas haben – allein oder in Kombination – unmittelbar negative Auswirkungen auf die Schwangerschaft.

Ein entsprechendes Management sowohl von Adipositas als auch Diabetes ist erforderlich, um das Risiko für Mutter und Kind in und nach der Schwangerschaft zu reduzieren.

Bereits vor der ­Schwangerschaft sollten Lebensstilmaßnahmen und eine gute Einstellung des Blutzuckers ­eingeleitet werden.

Patienten mit Typ-2-Diabetes sind in der überwiegenden Zahl deutlich übergewichtig oder adipös.

Das Einleiten einer Insulintherapie führt häufig zu einer weiteren Gewichtszunahme; diese ist nicht von einer weiteren Verschlechterung des kardiovaskulären ­Risikoprofiles begleitet, erhöht aber die notwendige Insulindosis.

Strategien zur Limitierung der insulininduzierten Gewichtszunahme können diesem Effekt entgegenwirken.

Veränderungen in der Zusammensetzung der Darmflora sind mit Adipositas und Diabetes assoziiert.

Diese Veränderungen stehen mit einer erhöhten Darmpermeabilität und vermehrter Inflammation in Zusammenhang.

Strategien zur Modulation des Mikrobioms können als zusätzliche Säule der Therapie neben ­diätetischen ­Maßnahmen wirkungsvoll sein.

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist eine bei Patienten mit Diabetes sehr häufig vorkommende Erkrankung mit derzeit beschränkten Therapieoptionen.

Im zahlreichen Tiermodell-Studien konnte ein günstiger Effekt einer DPP-4-Inhibitor-Therapie auf den Krankheitsverlauf bzw. die Entstehung einer NAFLD gezeigt werden.

Die vorliegenden Daten aus klinischen Studien lassen noch keine endgültige Aussage darüber zu, ob DPP-4-Inhibitoren unabhängig von ihrer Wirkung auf die glykämische Kontrolle einen günstigen Effekt auf Entstehung oder Verlauf einer NAFLD haben.

Schilddrüsenhormone haben einen großen Einfluss auf den Grundumsatz und den Fettstoffwechsel.

Wegen der gleichzeitigen Wirkung auf viele Organsysteme ist die resultierende Schilddrüsen­hormonwirkung oft schlecht vorherzusehen; Nebenwirkungen sind bei Übersubstitution häufig.

Eine Behandlung mit Schilddrüsenhormon sollte daher nur bei nachgewiesener Unterfunktion ­erfolgen, wobei die TSH-Schwellenwerte je nach Lebenssituation und Beschwerden individuell abgestimmt werden müssen.

Derzeit ist die bariatrische Chirurgie den verfügbaren pharmakologischen Optionen zur Behandlung der Adipositas und ihrer Folgen weit überlegen, stellt aber einen invasiven Eingriff mit entsprechenden Risiken dar.

Zu den vielversprechenden Konzepten in der Entwicklung medikamentöser Optionen zählen

• die Kombination von Peptidhormonen zu unimolekularen Koagonisten und
• die gezielte Einschleusung von Hormonen und Medikamenten in spezifische Zellpopulationen durch Kopplung an Peptide, für die im Zielgewebe spezifische Rezeptoren exprimiert werden.

Die Schwangerschaft geht mit einer physiologischen Insulinresistenz einher, die normalerweise durch eine gesteigerte Insulinsekretion kompensiert wird; die Blutzuckerreferenzwerte sind daher sogar niedriger als außerhalb der Schwangerschaft.

Bei Gestationsdiabetes ist die Insulinresistenz deutlicher ausgeprägt. Der zusätzliche hohe Insulin­bedarf kann durch eine ebenfalls vorliegende Störung der Insulinsekretion nicht adäquat abgedeckt werden, was zu erhöhten Blutzuckerwerten in der Schwangerschaft führt.

Der hyperinsulinämische, euglykämische Clamp-Versuch stellt weiterhin den Goldstandard zur ­Bestimmung der Insulinsensitivität dar.

Häufiger durchgeführte und einfachere Tests beruhen auf Berechnungen basierend auf Nüchtern­glukose- bzw. -Insulinwerten oder auf oralen Glukosetoleranztests.

Diabetes ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz.

Bei der Pathogenese der diabetischen Herzinsuffizienz könnten eine gestörte intramyokardiale ­Fettablagerung sowie eine verminderte metabolische Flexibilität entscheidend sein.

Die Basistherapie der Herzinsuffizienz ist bei Diabetikern gleich wie bei Nichtdiabetikern.

Für ACE-Hemmer konnte bei Diabetikern ebenso wie bei Nichtdiabetikern ein Überlebensvorteil ­gezeigt werden; Gleiches gilt für den Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor LCZ696.

Neue Antidiabetika wie GLP-1-Analoga und SGLT-2-Inhibitoren können die kardiovaskuläre Prognose verbessern.

Typ-1-Diabetes kündigt sich bereits Monate bis Jahre vor seiner klinischen Manifestation durch ­Inselautoantikörper im Blut an.

Präventionsmaßnahmen sollten möglichst früh in der Pathogenese der Erkrankung erfolgen.

Eine Behandlung mit oralem Insulin zur Primärprävention des Typ-1-Diabetes wird derzeit in ­klinischen Studien getestet.

Das relativ häufige Auftreten von Übergewicht und Insulinresistenz aufgrund der unphysiologischen therapieinduzierten systemischen Hyperinsulinämie lässt den Off-Label-Einsatz von Nicht-Insulin-­Antidiabetika bei Patienten mit Typ-1-Diabetes interessant erscheinen.

Im Fokus des Interesses stehen dabei Metformin, inkretinbasierte Therapien und SGLT-2-Hemmer.

Die besten Ergebnisse liegen derzeit für SGLT-2-Hemmer vor; allerdings treten euglykämische Ketoazidosen im Vergleich zu Typ-2-Diabetikern deutlich öfter auf.

Das Risiko für die Entwicklung diabetischer Spätkomplikationen nimmt eindeutig mit steigendem HbA_1c zu, somit steht die Glykämie-Kontrolle an vorderster Stelle in deren Prävention.

Hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos müssen zusätzliche Risikofaktoren wie arterielle ­Hyper­tonie, Dyslipidämie und „neue“ Risikofaktoren, die im Zusammenhang mit Übergewicht und ­Insulinresistenz stehen, berücksichtigt und rechtzeitig therapiert werden.

Der Einsatz von Statinen bei Kindern wird von der ADA unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen, ­Langzeiterfahrungen fehlen jedoch noch.

Webbasierte Anwendungen können Personen mit Diabetes bei der Strukturierung von Daten ­unterstützen, Therapieerfolge visualisieren sowie konstantes Feedback geben und haben einen positiven Einfluss auf den HbA_1c.

Für einen längerfristigen und breiteren Einsatz sind weitere Verbesserungen in Bezug auf ­Bedienbarkeit, Automatisierung der Datenerfassung und Langzeitmotivation wünschenswert.

„Die LDL-C-Senkung ist 2016 definitiv gesichert.

„„Typ-2-Diabetes: LDL-Cholesterin-Ziel von <70 mg/dl anstreben durch Statine ± Ezetimib.

„„PCSK9-Hemmer werden für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und für sorgfältig ausgewählte statinintolerante Patienten eine weitere Verbesserung im klinischen Management bringen.

Sowohl Typ-2- als auch Typ-1-Diabetes geht mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einher.

Das LDL-Cholesterin ist auch bei manifestem Diabetes ein zentraler kardiovaskulärer Risikofaktor.

Das Erreichen der Zielwerte für das LDL-Cholesterin ist unabdingbar für eine optimierte ­kardiovaskuläre Prävention.

Statine stellen auch für Menschen mit Diabetes die Basis der lipidsenkenden Therapie dar.

„Gain-of-Function“-Mutationen im PCSK9-Gen sind eine sehr seltene Ursache für die familiäre ­Hypercholesterinämie.

Statine erhöhen die PCSK9-Spiegel über die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren, die den ­Cholesteringehalt der Zelle detektieren, die so genannten SREBP.

„Loss-of-Function“-Mutationen im PCSK9-Gen führen zu sehr niedrigen LDL-Cholesterin-Spiegeln (< 20 mg/dl), haben aber auf die Gesundheit und Lebensqualität der betroffenen Personen keinen Einfluss.

Es gibt keine J-Curve für LDL-Cholesterin, d. h., es gilt weiterhin „the lower the better“.

In der kardiovaskulären Sekundärprävention bei Diabetes ist das LDL-Ziel zumindest ≤ 70 mg/dl.

Bei Patienten, bei denen auch eine Kombination aus Atorvastatin 80 mg/Rosuvastatin 40 mg in ­Kombination mit Ezetimib 10 mg nicht ausreicht, um diesen Zielwert zu erreichen, oder wo solch hohe Statindosen nicht vertragen werden und dadurch der Zielwert nicht erreicht werden kann, werden PCSK9-Inhibitoren diese Lücke vermutlich schließen.

Die Inzidenz von Diabetes Typ 1 ist weltweit weiter steigend. Insbesondere haben sich die Manifestationszahlen der < 5-Jährigen in den letzten 20 Jahren verdoppelt.

Die prospektive Erfassung von Patientendaten in EDV-gestützten Datenbanken, wie z. B. dem deutsch-österr. DPV-Register (Diabetes Patienten Verlaufskontrolle) dient nicht nur der epidemiologischen Forschung und Qualitätskontrolle, sondern ermöglicht auch die Wahrnehmung von Unterschieden in der Diabetesbehandlung.

Von diesen Daten können einheitliche Therapiestandards in Form von Leitlinien, die zur Verbesserung des Diabetesmanagements über alle Altersgruppen und schließlich zu einer Verbesserung der metabolen Kontrolle und einem Verhindern bzw. Hinausschieben von Akut- und Spätkomplikationen führen, abgeleitet werden.

Neben den bekannten Wirkmechanismen zeigte Metformin auch Effekte auf das Inkretinsystem und das intestinale Mikrobiom.

Die Empfehlungen zum Einsatz bei eingeschränkter Nierenfunktion wurden aufgrund der günstigen kardiometabolischen Effekte überarbeitet.

Die Wirkmechanismen von Metformin lassen auf tumorwachstumsinhibierende Effekte schließen.

Bereits im Stadium des Prädiabetes sind pathomechanistische Fehlregulierungen zu beobachten, die auf verschiedene Hochrisiko-Phänotypen für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes hinweisen.

Die Charakterisierung dieser Phänotypen könnte effiziente individuelle Präventionsmaßnahmen ermöglichen.

Beispiele für Hochrisiko-Phänotypen sind metabolisch ungesunde Adipositas, Lebensstil-Non-Response und Insulinresistenz des Gehirns.

Seit 2008 fordert eine Richtlinie der FDA den robusten Nachweis der kardiovaskulären Sicherheit als Voraussetzung für die Zulassung neuer Antidiabetika.

Anlass dafür waren Unsicherheiten hinsichtlich der kardiovaskulären Sicherheit von Rosiglitazon.

Es wird ausdrücklich kein Nachweis einer verbesserten Glukoseeinstellung angestrebt.

TECOS zeigte die kardiovaskuläre Sicherheit von Sitagliptin.

Auch hinsichtlich Pankreas traten keine neuen Sicherheitssignale auf.

Die kardiovaskuläre Sicherheit von Lixisenatid bei kardiovaskulären HochrisikopatientInnen im Vergleich zu Placebo konnte belegt werden.

Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz traten in beiden Gruppen vergleichbar häufig auf; die Betroffenen hatten eine 9-fach erhöhte Mortalität im Vergleich zu PatientInnen ohne Herzinsuffizienz.

Die Ergebnisse hinsichtlich HbA_1c-Senkung und kardiovaskulärer Endpunkte sind mit denen der kardiovaskulären Endpunktstudien mit DPP-4-Hemmern vergleichbar.

Körperliche Aktivität führt zu komplexen strukturellen und biochemischen Veränderungen vor allem im Muskel- und Fettgewebe und in der Folge zu günstigen Auswirkungen auf die metabolischen Parameter.

Empfehlungen zur körperlichen Aktivität sind von grundlegender Bedeutung in der Prävention und im umfassenden Behandlungskonzept des Typ-2-Diabetes.

Bewegung und Training verbessern eine ganze Reihe kardiovaskulärer Risikofaktoren und -marker und sind mit einer reduzierten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität assoziiert.

Bewegung und Training stellen daher eine wichtige primär- und sekundärpräventive Maßnahme dar.

Jeder Schritt zählt; am wichtigsten ist es, die Unbewegten in Bewegung zu bringen.

Krafttraining kann den Glukose- und Lipidstoffwechsel über verschiedene Mechanismen positiv ­beeinflussen und ist eine wichtige Alternative bzw. Ergänzung zu Ausdaueraktivitäten.

Zu den metabolischen Benefits zählen u. a. eine signifikante Verbesserung von glykämischer ­Kontrolle, Glukosetoleranz und Insulinwirkung. In der Verbesserung der Blutzucker-Homöostase ist Krafttraining dem Ausdauertraining überlegen.

Durch Kombination mit der Kraftausdauermethode kann die Trainingseffizienz noch erhöht werden.

Bei der Behandlung nicht übertragbarer Krankheiten, wie z. B. Diabetes, spielt der Lebensstil eine entscheidende Rolle.

Änderung des Lebensstils bedeutet auch, regelmäßige körperliche Aktivität in den Alltag zu integrieren.

Unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte lässt sich die Motivation für eine Lebensstiländerung steigern und entsprechende Compliance aufrechterhalten.

Die Intensivierung der antidiabetischen Therapie findet in der täglichen Praxis oft viel zu zögerlich statt.

Das Spektrum der verfügbaren Substanzen wurde in den letzten Jahren kontinuierlich erweitert, wodurch bessere Möglichkeiten für eine individuell angepasste Therapie geschaffen wurden.

Publizierte Daten zur Gruppenschulung sprechen für einen HbA_1c-senkenden Effekt von 0,7–0,8 %.

Neue Schulungsmodelle betonen neben Bewegung insbesondere psychologische Mittel zum „Empowerment“ von Diabetes-Patienten im Umgang mit ihrer Erkrankung.

Das mit Januar 2015 eingeführte Diabetesschulungskonzept im Land Salzburg setzt auf diese ­beiden Elemente.

Im Interview: Dr. Soffia Gudbjörnsdottir, Göteborg (S) über den Einfluss des schwedischen ­Diabetesregisters auf die Qualität der Diabetesversorgung

Durch die immer aktuell vorliegenden Patientendaten, das direkte Feedbacksystem und den ­einfachen Zugriff auf Daten können die Patientengruppen mit suboptimaler Versorgung schneller identifiziert werden.

Die offene Diskussion über Ergebnisse und Erarbeitung von Lösungsansätzen im Team führt kontinuierlich zu einer Verbesserung der Diabetesversorgung.

Die konservative Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit umfasst neben Gehtraining (Stadium 2), Prostaglandin-Infusionen (Stadium 3 und 4) und antibiotischer Therapie (Stadium 4) in ­allen 4 Stadien eine multimodale Pharmakotherapie.

Diese lebenslange multimodale Pharmakotherapie sollte Thrombozytenfunktionshemmer, ­ACE-Hemmer und Statine beinhalten.

„Das Blut muss fließen.“

Leitliniengerechtes Management der Risikofaktoren für Endorganerkrankungen bei Diabetes ist ­essenziell für die Prävention.

Biokompatible Nanopartikel haben das Potenzial, Diagnose, Monitoring und Therapie des Diabetes zu verbessern.

Neue Therapieansätze in der Behandlung von Hypertonus, Dyslipidämie und Atherosklerose sind in Entwicklung.

GLP-1-Analoga weisen pleiotrope Effekte auf.

Die Kombination von GLP-1-Analoga mit einem Insulinsensitizer und/oder Insulin ist sinnvoll.

Als Einstieg in die Insulintherapie empfehlen Fachgesellschaften eine Basalinsulintherapie.

Der positive Effekt einer frühzeitigen, zeitlich begrenzten Insulintherapie ist belegt.

Ein LDL-C-Zielwert von ≈ 50 mg/dl durch Verabreichung von Power-Statinen oder der Kombination von Statinen und Ezetimib könnte erstmals einen neuen Therapiestandard darstellen.

Der Stellenwert von Ezetimib gilt als gesichert.

PSCK9-Hemmer werden demnächst als neue Option zur Verfügung stehen.

Bisher ist mittels neuer Biomarker keine signifikant bessere Einschätzung des Diabetesrisikos oder vaskulärer Komplikationen möglich als mit bestehenden Scores.

Der beste Biomarker in der Diabetologie ist weiterhin das HbA_1c. NT-proBNP scheint ein interessanter Kandidat in der Prädiktion von kardiovaskulären Endpunkten zu sein.

Biomarker für die Identifikation von Therapie-Respondern sind eine wichtige Zukunftsperspektive.

Im Interview: Prof. Dr. Michael Nauck, Bochum (D): Individualisierte Therapieziele adressieren vor allem das Vermeiden diabetischer Komplikationen. Neben Alter, Lebenserwartung und Diabetesdauer ist auch das Vermögen eines Patienten, die Therapie einzuhalten, in die Definition der Therapieziele und in die Therapieentscheidung einzubeziehen. Limitierend für die Individualisierung ist in erster Linie der Kostenaspekt.

Paradigmenwechsel: Früher starben die meisten Menschen an Infektionskrankheiten und ­Verletzungen, heute sterben 9 von 10 an einer chronischen Erkrankung.

Diabetesepidemie: Laut Schätzungen der International Diabetes Federation (IDF) leiden weltweit über 6 % aller Menschen an Diabetes, in Österreich sogar 10 %.

Eigenverantwortung: Diabetes ist eine Selbstmanagementerkrankung, der Behandlungserfolg hängt zu 90 % vom Verhalten der Patienten ab.

Mediterrane Kost senkt Diabetesinzidenz, unabhängig von Kalorienrestriktion oder körperlicher ­Aktivität.

Die Diabetesdauer ist der wichtigster Prädiktor für das Auftreten/Anhalten der Diabetes-Remission nach bariatrischer Operation.

Bihormonelles künstliches Pankreas bietet bessere glykämische Kontrolle und geringere Hypoglykämiegefahr als herkömmliche Insulinpumpentherapie.

Trotz steigender Diabetesinzidenz in den letzten 20 Jahren in den USA sind typische diabetesassoziierte ­Begleiterkrankungen rückläufig.

Diät ist die Therapie der Wahl, die am besten geeignete Diätform bleibt unklar.

Orale Antidiabetika sind in der Schwangerschaft nicht zugelassen.

Metformin zeigte in Studien einen günstigen Effekt auf das mütterliche Outcome, unklar bleibt der ­Effekt auf das kindliche Outcome.

Regelmäßige Bewegung (Ausdauer- und Krafttraining) beeinflusst die dem Typ-2-Diabetes zugrunde liegende Insulinresistenz.

Empfehlung: wöchentlich 150 Minuten aerobe körperliche Aktivität mit mindestens mittlerer Intensität bzw. 75 Minuten mit höherer Intensität oder eine Kombination daraus sowie muskelkräftigende ­Übungen.

Bewegungsberatung: Abhängig von der persönlichen Neigung sowie den körperlichen/psychischen Umständen soll ein individueller Bewegungsplan festgelegt und kontrolliert werden.

Die Gewichtszunahme um ca. 2–5 kg ist zu 75 % auf Wasserretention zurückzuführen.

Die Frakturraten erscheinen im Vergleich zu Placebo und aktiven Komparatoren erhöht, die klinische Relevanz ist jedoch gering.

Das Risiko für Herzinsuffizienz ist erhöht, führt jedoch nicht zu einer höheren Mortalität.

Blasenkrebs: Der berichtete, jedoch nicht bestätigte Zusammenhang mit Pioglitazon könnte an einem ­Detektionsbias liegen.

Zahlreiche populationsbasierte Untersuchungen und Metaanalysen sprechen für eine Erhöhung der Mortalität und des kardiovaskulären Risikos unter Sulfonylharnstoffen (SH).

Mögliche Pathomechanismen einer potenziell erhöhten Mortalität und Morbidität sind Gewichtszunahme, Zunahme des viszeralen Fettgewebes, hohes Hypoglykämierisiko und gesteigerte Proinsulinsekretion.

Der Einsatz von SH hat derzeit angesichts der Daten und der verfügbaren Alternativen kaum Berechtigung.

Die Pankreassicherheit ist durch umfangreiche Studien belegt.

Derzeit gibt es kein Signal für ein erhöhtes Risiko für Schilddrüsentumoren, Langzeitdaten fehlen.

Outcome-Studien zeigen eine geringe, aber statistisch signifikante Risikoerhöhung für Herzinsuffizienz.

Die Daten bezüglich Frakturrisiko unter GLP-1-RA sind widersprüchlich.

Nach den Vorträgen von A. J. M. Boulton (UK) und A. Peters (USA)

Während die Medizin große Fortschritte gemacht hat, ist die Datenlage zu potenziellen technischen Risiken beim Einsatz von Insulinpumpen nach wie vor mangelhaft.

Ein besseres Verständnis der EU-Regulative für alle Medizinprodukte ist eine wichtige Voraussetzung, um die Rahmenbedingungen für den Diabetesbereich abzustecken.

Mehr Forschung ist erforderlich, um aussagekräftige Daten zu erfassen und zu beurteilen.

Prof. John Chalmers und Dr. Sophie Zoungas (The George Institute for International Health, Sydney, Australien), die Leiter der Beobachtungsfolgestudie zu ADVANCE, präsentierten die Langzeit­ergebnisse des Blutglukose- und Blutdruckarms ihrer Studie.

Antihypertensive Langzeittherapie ist unumgänglich für die Reduktion von kardiovaskulären ­Komplikationen und Mortalität.

Nephroprotektive Wirkung der intensiven Blutzuckerkontrolle wurde nachgewiesen.

29th Camillo-Golgi-Lecture: S. Tesfaye (UK)

Anhand der klinischen Diagnostik wird die diabetische Polyneuropathie (DPN) zu spät erkannt. Erste histologische Veränderungen treten bereits bei gestörter Glukosetoleranz auf.

Mit einem Point-of-Care-Device kann innerhalb von fünf Minuten eine DPN zuverlässig und mit akzeptabler Genauigkeit nachgewiesen werden.

Bei einem Teil der Patienten mit Typ-1-Diabetes kann durch striktes Management die DPN gestoppt oder sogar verhindert werden.

Bei Patienten mit manifestem Typ-2-Diabetes kommt die Therapie der DPN zu spät; die Intervention muss bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz einsetzen.

Mit Duloxetin und Pregabalin kann der DPN-assoziierte Schmerz verringert werden.

GLP-1-Rezeptoragonisten (RA) und DPP-4-Hemmer sind gemäß Leitlinien indiziert, wenn die Therapieziele mittels Metformin oder oraler Zweifachtherapie nicht erreicht werden.

Die Vorteile überwiegen die Risiken bei Weitem, potenzielle Risiken sind in Relation zu jenen alternativer Behandlungsoptionen zu sehen.

Das Risiko für Pankreatitis ist unter inkretinbasierten Therapien nicht signifikant erhöht.Bei Patienten mit hohem Risiko für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom ist Vorsicht mit GLP-1-RA geboten.

Die kardiovaskuläre Sicherheit der DPP-4-Hemmer scheint belegt, bezüglich Herzinsuffizienz sollen die weiteren Langzeitstudien die nötigen Daten liefern. Mögliche kardiovaskuläre Effekte von GLP-1-RA sind noch nicht völlig geklärt. Für alle inkretinbasierten Therapien laufen noch große Sicherheits- und Endpunktstudien.

Nach dem Vortrag von E. Renard (F)

Die denkende, künstliche Betazelle, ein geschlossenes Insulinversorgungssystem zur aktuell ­bedarfsorientierten Insulinversorgung, ist keine reine Utopie mehr; zahlreiche Studiengruppen arbeiten intensiv daran.

Insulinderivate mit größerer Molekülmasse führen zu flachen und lang anhaltenden Wirkprofilen, wodurch unter anderem das Risiko an nächtlichen Hypoglykämien verringert wird.

Exemplarische Auswahl aus der Fülle von Abstracts:

Diabetes ist bei Frauen kein KHK-Riskoäquivalent.

Niedriges Körpergewicht scheint bei metabolischem Syndrom ein Risikofaktor zu sein.

Biomarker der endothelialen Dysfunktion können bei Frauen mit Gestationsdiabetes auf ein erhöhtes kardiovaskuläre Risiko hinweisen.

Neue Analysen der SAVOR-TIMI-53-Studie belegen die Sicherheit von Saxagliptin in weiteren Patientenkollektiven wie Diabetiker mit vorbestehender Herzinsuffizienz und alte Diabetespatienten; auch das Frakturrisiko ist nicht erhöht.

Die Erweiterung der Antidiabetikapalette durch SGLT-2-Inhibitoren bietet vor allem auch aus ­nephrologischer Sicht innovative und vielversprechende Therapieoptionen.

Kritische Merkmale einer typischen Nephropathie bei Diabetes – wie Albuminurie, renale ­Hyperfiltration und arterielle Hypertonie – könnten positiv beeinflusst werden, gleichzeitig wird die ­Hypoglykämiegefahr, welche für das Gesamtüberleben von Diabetikern kritisch ist, nicht wesentlich ­erhöht.

Ob die renalen Effekte einer SGLT-2-Inhibition über die Beeinflussung des Blutzuckers hinausgehend auch das ­renale Überleben beeinflussen, werden wir mit Spannung in naher Zukunft erwarten.

Die Hemmung der Natrium-Glukose-Co-Transporter (SGLT) bewirkt eine Senkung des Blutzuckers durch vermehrte Glukoseausscheidung über den Harn infolge verminderter Rückresorption.

Die Behandlung der Hyperglykämie mit SGLT-2-Hemmern bei Patienten mit Typ-2-Diabetes führte in allen Studien zur Senkung von Nüchternglukose, postprandialer Glukose und HbA_1c.

Neben der glykämischen Kontrolle wurden positive Effekte auf Blutdruck und Körpergewicht verzeichnet.

SGLT-2-Inhibitoren können grundsätzlich mit allen oralen Antidiabetika kombiniert werden.

In der dualen Kombination mit Metformin ist die glykämische Kontrolle mit SGLT-2-Hemmern gegenüber Placebo überlegen. Der Vergleich mit Sulfonylharnstoffen ergibt eine ähnliche HbA_1c-Senkung bei signifikanter Verbesserung von Hypoglykämieraten, Körpergewicht und Blutdruck. Im Vergleich zu DPP-4-Hemmern ist der langfristige HbA_1c-Verlauf unter SGLT-2-Hemmern günstiger; Gewichts- und Blutdruckdifferenz sind signifikant, aber geringer ausgeprägt.

In der Tripletherapie waren SGLT-2-Hemmer im Vergleich zu Sulfonylharnstoff und Pioglitazon überlegen. Die Wirksamkeit der Kombination mit DPP-4-Hemmern ist geringer als erwartet.

Duale SGLT-1-/SGLT-2-Hemmung verbessert postprandiale Hyperglykämien und stimuliert die ­Inkretinausschüttung. Dadurch könnten im Vergleich zur selektiven SGLT-2-Hemmung eine bessere ­antidiabetische Wirkung und eine Senkung des kardiovaskulaeren Risikos erzielt werden.

Mögliche zusätzliche Nebenwirkungen wie Diarrhö oder kardiale Wirkungen müssen noch in ­größeren Studienkollektiven evaluiert werden.

Weitere in Entwicklung befindliche Therapiekonzepte in der SGLT-Hemmung sind die SGLT-2-Hemmung durch ­Antisense-Oligonukleotide sowie die selektive SGLT-1-Hemmung.

Die Extraktion von Insulin aus dem Pankreas wurde 1923 mit dem Nobelpreis gewürdigt, weitere Nobelpreise folgten.

Limitationen der Therapie mit den ersten Insulinextrakten waren u. a. die fehlenden Möglichkeiten zur Blutzucker-Selbstmessung und zur Deckung des weltweit hohen Bedarfs.

Mit der Reinigung des Insulinrohextraktes und der Entwicklung von Insulinen mit verschiedener Wirkdauer wurden weitere Voraussetzungen für den breiten Einsatz erfüllt.

Aktuelle Studien bestätigen die bekannten Vorteile (v. a. geringe Hypoglykämieraten) von Insulin glargin und detemir bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes.

Typ-1-Diabetes: Insulin detemir zeigte im Vergleich zu NPH-Insulin einen verminderten ­appetitstimulierenden Effekt im ZNS.

Typ-2-Diabetes:

• Die Hypoglykämierate wird durch die Zugabe von Insulin detemir zu einer oralen antidiabetischen Therapie nicht erhöht.
• Durch die Kombination lang wirksamer Insulinanaloga mit DPP-4-Hemmern und GLP-1-Analoga wird eine weitere HbA_1c-Senkung erzielt.
• Die frühzeitige Behandlung mit Insulin glargin senkt bei Patienten mit hohen HbA_1c-Ausgangswerten die ­mikrovaskuläre Ereignisrate.

Klinische Benefits von LY2605541 im Vergleich zu Insulin glargin:

Typ-1-Diabetes: signifikant stärkere Senkung von durchschnittlichem Blutzucker und HbA_1c, geringere Glukosevariabilität, geringerer prandialer Insulinbedarf, Gewichtsabnahme (vs. Gewichtszunahme), weniger nächtliche Hypoglykämien.

Typ-2-Diabetes: signifikant stärkere Senkung der durchschnittlichen täglichen Blutglukose, geringere Blut­glukosevariabilität, leichte Gewichtsreduktion.

Phase-III-Studien zeigen für das hochkonzentrierte Insulin glargin U300 bei Typ-1-Diabetes und ­Typ-2-Diabetes eine Reduktion der nächtlichen Hypoglykämien bei gleicher glykämischer Kontrolle (HbA_1c) im Vergleich zu Insulin glargin U100. Ein erhöhtes Krebsrisiko ist nicht zu erwarten.

Im Interview: Prof. Dr. J. Hans De Vries, Amsterdam/NL: Eine längere Wirkdauer und eine flachere Wirkkurve von Basalinsulinen führen zu geringeren Hypoglykämieraten. Die Daten für neue, ultralang wirksame Basisinsuline weisen auf eine weitere Reduktion insbesondere nächtlicher Hypoglykämien und einen Trend zu einer besseren glykämischen Kontrolle hin. Eine Ausdehnung der Dosierungsintervalle kann derzeit nicht generell empfohlen werden.

In den letzten Jahrzehnten konnte die Frequenz der schweren Hypoglykämien bei Kindern und Jugendlichen mit DMT1 deutlich gesenkt werden.

Die Schulung der gesamten Familie bezüglich Hypoglykämien ist essenziell.

Neue Therapieansätze wie sensorunterstützte Insulinpumpentherapie mit Basalratenabschaltung im niedrigen BZ-Bereich zeigen erste erfolgversprechende Daten.

Die Entwicklung eines Closed-Loop-Systems – v. a. für die Nacht – wurde in Studien schon erfolgreich getestet.

Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass eine flache Wirkkurve und eine längere Wirkdauer von ­Basalinsulinen meist mit einer deutlichen Reduktion von − insbesondere nächtlichen − Hypoglykämien einhergehen.

Dies hat einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten und kann helfen, das Risiko für schwerwiegende neurologische und kardiologische Folgen (Arrhythmien, kardiovaskuläre Ereignisse) von schweren Hypoglykämien zu senken.

Bei der Insulintherapie des Typ-2-Diabetes verursachen Insulinanaloga grundsätzlich weniger Hypoglykämien als Humaninsuline.

Eine ausschließliche Therapie mit Basalinsulin im Rahmen einer basalunterstützten oralen Therapie (BOT) löst weniger Hypoglykämien aus als Therapien mit zusätzlichem Bolusinsulin.

Schwere Hypoglykämien, und nur diese scheinen einen relevanten Krankheitswert aufzuweisen, sind unter allen Therapien selten.

„Die Belastung der Notfallaufnahme-Stationen durch Patienten mit Hypoglykämien scheint mit weniger als 1 % der Fälle gering, hat aber in den letzten Jahren deutlich zugenommen.

„„Bei erhöhter Morbidität und Mortalität vor allem älterer Patienten mit Hypoglykämien wird häufig eine stationäre Aufnahme nötig, was u. a. einen hohen Kostenfaktor darstellt.

Neben der individuellen Anpassung der antiglykämischen Medikation kommt der Schulung der Patienten und deren Angehöriger und Betreuer in Bezug auf Prävention, Erkennung und Umgang mit einer Hypoglykämie besondere Bedeutung zu, um eine weitere Zunahme schwerer Hypoglykämien und damit nötiger Notfallinterventionen und -aufnahmen zu verhindern.

In den vergangenen 40 Jahren konnte das Risiko für Mortalität sowie mikro- und makrovaskuläre Komplikationen bei Diabetespatienten dramatisch reduziert werden.

Beispiele für aktuelle und künftige Forschungsschwerpunkte:

• Typ-1-Diabetes: Immuntherapie, Stammzelltherapie, Inselzell-/Pankreastransplantation, neue Basalinsuline
• Typ-2-Diabetes: Vermeidung von Hypoglykämien; neue Antidiabetika

Bei Diabetikern kam es in den vergangenen Jahren zu einer stärkeren Senkung des Cholesterinspiegels, aber zur einer deutlicheren Steigerung des Body-Mass-Index als bei Nichtdiabetikern.

Adipositas ist ein wesentlicher kardiovaskulärer Risikofaktor des Diabetikers.

Die aktuell publizierten ACC/AHA-Leitlinien zur Lebensstilmodifikation betonen die kardiovaskuläre Risikoreduktion durch ausgewogene Ernährung und ausreichend Bewegung.

Eine HbA_1c-Senkung in den Zielbereich hat nur einen moderaten Effekt auf die kardiovaskuläre Ereignisrate.

Die HbA_1c-Zielwerte orientieren sich an der individuellen Risikosituation.

Die wichtigsten Empfehlungen für die Praxis:

Blutdruckmessungen in der Ordination sollten durch Selbstmessung oder 24-Stunden-Messung ersetzt werden.

Bei Hochrisikopatienten kann eine initiale antihypertensive Kombinationstherapie erwogen werden.

Durch Kombination von zwei Wirkstoffklassen ist ein höherer Effekt zu erzielen als durch Dosissteigerung einer Einzelsubstanz.

Dosierungsregime und Medikamentenwahl beeinflussen die Therapietreue.

Argumente für die Kombination aus Metformin, Sulfonylharnstoff (Gliclazid) und ­(Pio-)Glitazon: synergistische pharmakologische Ansatzpunkte (hepatische Glukoseproduktion, Insulinsekretionsstörung, Insulinresistenz), langjährige Erfahrungen und relativ günstige Kostensituation. Nutzen und ­Risiken der „klassischen“ Tripletherapie gegenüber moderneren Kombinationen sind im individuellen Fall abzuwägen.

DPP-4-Hemmer bieten sich zur Kombination mit grundsätzlich allen oralen Antidiabetika und mit Insulin an. Hervorzuheben ist die Gewichtsneutralität und die faktisch fehlende Gefahr für ­Hypoglykämien in Monotherapie bzw. in Kombination mit Metformin oder Pioglitazon.

Insulin kann bei Typ-2-Diabetes grundsätzlich mit allen oralen Antidiabetika und ebenso mit GLP-1-Agonisten kombiniert werden. Metformin sollte in diesem Kollektiv, wenn möglich, bei jeder Form der Insulintherapie beibehalten werden. Bei den anderen Wirkstoffklassen sind ein zum Teil erhöhtes Hypoglykämierisiko (konventionelle Insulinsekretagoga) bzw. vermehrte Flüssigkeitsretention (Pioglitazon) und eine limitierte Datenlage (Inkretine, SGLT-2-Hemmer) zu berücksichtigen.

Kriterien der antidiabetischen Therapieentscheidung sind neben der erwartbaren Blutzucker­senkung vor allem individuelle Kontraindikationen sowie Gewichtseffekte, Hypoglykämierisiko, Aus­wirkungen auf Folgekomplikationen, kardiovaskuläre Sicherheit und Tumorrisiko. Zu vielen dieser ­Aspekte gibt es mittlerweile umfangreiche Studienevidenz.

Wer soll gescreent werden? Personen mit einer erhöhten (bis hohen) Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Typ-2-Diabetes, z. B. bei ≥ 12 Punkten im FINDRISK-Test, klinisch manifester ­Atherosklerose, metabolischem Syndrom oder früherer Diagnose einer Hyperglykämie

Wie sollte gescreent werden? Goldstandard für ein Screening ist der orale Glukosetoleranztest. HbA_1c und Nüchternglukose sind möglich, haben aber eine niedrigere Sensitivität und erfassen frühe Stadien der ­Erkrankung nicht.

Bei Typ-1-Diabetes und in geringerem Ausmaß auch bei Typ-2-Diabetes sind positive Langzeiteffekte einer guten Blutzuckereinstellung dokumentiert. Diese Studienergebnisse und die Schlussfolgerung eines glykämischen Gedächtnisses unterstützen die Notwendigkeit einer optimierten Diabetestherapie insbesondere in der Initialphase nach Diagnosestellung. Die zugrunde liegenden ­pathophysiologischen Mechanismen sind komplex, spezifische protektive Effekte einzelner Medikamenten­klassen in Diskussion.

Primärprävention: Die Erreichung des Zielwerts für das LDL-Cholesterin (LDL-C) steht im Vordergrund. Bei Patienten ohne Diabetes beträgt dies bei moderatem Risiko (SCORE 1–5 %) < 115 mg/dl; bei hohem Risiko (SCORE 5–10 %) < 100 mg/dl und bei sehr hohem Risiko (SCORE > 10 %) < 70 mg/dl. Bei Diabetespatienten gilt jedenfalls ein LDL-C-Ziel von < 70 mg/dl. Aspirin (ASS) ist kontroversiell. ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker (ARB) sollten nur als Bestandteil einer Hypertonietherapie zur Anwendung kommen. Die „Polypill“ (Statin, ASS, ACE-Hemmer/ARB) ist abzulehnen.

Sekundärprävention: Das LDL-C-Ziel liegt jedenfalls bei < 70 mg/dl. ASS ist unverzichtbar. ACE-Hemmer/ARB sollten nur als Bestandteil einer Hypertonietherapie zur Anwendung kommen. Die „Polypill“ ist abzulehnen.

Lifestyle: Gesunde Ernährung, Bewegung, Gewichtskontrolle und Nichtrauchen sind unverzichtbar.

Immuntherapie bei Typ-1-Diabetes: Einzelinterventionen reichen offenbar nicht aus, um den autoimmunen Destruktionsprozess der Betazellen zu bekämpfen; laufende Studien konzentrieren sich daher auf kombinierte Strategien der Immunintervention. Neue, vielversprechende Therapieansätze sollen ermöglichen, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes für längere Zeit zumindest mit weniger Insulin auskommen und damit weniger Langzeitkomplikationen entwickeln.

EASD 2012 Highlights: Individualisierung und kardiovaskuläre Effekte bestimmen die Diskussion um Nutzen bzw. Risiken der verschiedenen antidiabetischen Therapieformen. In der Pharmakotherapie liegt der Fokus der Berichterstattung weiterhin auf den Inkretintherapeutika und zunehmend auf der kommenden Klasse der SGLT-2-Hemmer. Die Debatte um Krebserkrankungen und Diabetes konzentriert sich gegenwärtig vor allem auf den epidemiologischen Kontext.

Highlight der ADA Scientific Sessions 2012: Der frühe Einsatz von Insulin glargin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes reduzierte kardiovaskuläre Outcomes in der ORIGIN-Studie nicht besser als eine orale Standardtherapie. Tumorerkrankungen inklusive Brustkrebs traten ebenfalls nicht häufiger auf als in der Kontrollgruppe.